SOSYAL GÜVENLİK VE SOSYAL HEKİMLİK KAVRAMLARI ARASINDAKİ UYUM

Prof.Dr.A.Gürhan Fişek

“Herkes” bir gün “sosyal” güvenliğe gereksinme duyabilir. Keşke duymasa…

Bismarck’ın “önlem” yerine “tazmin”i öne çıkaran yaklaşımı artık çağ-dışı kaldı (Tıpkı “koruyucu hekimlik” yerine “tedavi edici hekimliği” öne çıkaran sağlık yaklaşımı gibi). Kolay değil, bu yaklaşım ortaya koyulalı tam 120 yıl geçti. 120 yıl önce mikroplar bilinmiyordu; aşı uygulamalarının düzeyi yetersizdi; hastalıkların önlenmesi konusunda deneyimler bugünkü denli zengin değildi. Ama zamanında bu yaklaşım da çok ilerici ilkeler içeriyordu. Sözgelimi bugün de geçerliliğini koruyan, sosyal güvenliğin, “muhtaçlık” temelinde ve “hayır” amacıyla yapılan bireysel bir eylem yerine; “gereksinme” temelinde “hak”kın verilmesi amacıyla yapılan bir hizmete dönüşmesi…

Maslow, kişilerin gereksinmeleri doğrultusunda hareket ettiğini ve ilk hedefinin fizyolojik gereksinmelerini (yeme,içme,barınma,sağlık vs) karşılamak olduğunu; bunu izleyen gereksinme basamağının ise bu hedefi güvence altına almak olduğunu ortaya koymuştur.

“Kişinin gördüğünden yoksun kalmaması” dileği, sosyal güvenliğin de temel dileğidir. Bu dileğin ardında yatan temel gerekçe, kişinin kendisi için sağladığı yaşama koşullarının bozulması riskinin varlığıdır.

Artık insanların yaşamlarını derinden etkileyebilecek riskleri ortaya koyarak bunların önüne geçebilmek için çalışmalar yapma olanağımız var. İnsanların gelir-gider dengelerini bozabilecek bir çok riskle karşı karşıyalar.Doğal etmenlerin oluşturduğu risklerden tutun da, ekonomik-siyasal nedenlerin yol açtığı küçük savaşların oluşturduğu risklere kadar daha bir çok risk sayılabilir. Biz burada Uluslararası Çalışma Örgütü’nün (ILO) 152 No.lu Sözleşmesi’nde belirttiği 9 riski saymakla yetineceğiz ve kavramsal çerçevemizi bunlar üzerinden sürdüreceğiz. ILO’nun sözünü ettiği 9 risk şunlardır :

  1. İş kazalarıyla meslek hastalıkları

  2. Hastalık (tedavi giderlerinden ötürü)

  3. Hastalık (işgöremezlikten ötürü)

  4. Analık (Gebelik)

  5. Maluliyet (sakatlık)

  6. Yaşlılık (emeklilik)

  7. Ölüm

  8. Aile yükleri

  9. İşsizlik.

Yukarıda da değindiğimiz gibi, sosyal sigortalar düşüncesinin ilk uygulamasında Bismarck,”tazminci” bir yaklaşımla, riskin gerçekleşmesini beklemeyi önermiş; ondan sonra kayıpların giderilmesine yönelmiştir. Bu o günün koşullarında kabul edilebilirse de, bugün anlamsız olmaktadır. Şöyle ki, insanların gündelik yaşamlarında karşılaştıkları risklerin büyük bir bölümü önlenebilir (en azından hafifletilebilir) risklerdir. Dolayısıyla çağdaş yaklaşım, önce insanların karşı karşıya kalabileceği riskleri ortadan kaldırmayı ve bütün önlemlere karşın riskin gerçekleşip insanın yaşamını etkilemesiyle, “tazmin” edici rolünü yerine getirir.

Çağdaş yaklaşımın en klasik örneğini, 1942 yılındaki o ünlü raporuyla Beveridge’de bulmaktayız. İngiltere hükümetinin isteği ile bir sosyal güvenlik sistemi için rapor hazırlayan ve daha sonra da Lord ünvanını kazanan Beveridge, bir öncelikleme yapmış ve şu 5 riski insanlar için öncelikle def edilmesi gereken riskler olarak sıralamıştır:

  1. Yoksulluk

  2. Hastalık

  3. Bilgisizlik

  4. Pislik (sefalet)

  5. İşsizlik (tembellik)

Yoksulluk sorununu, ayrıntılı ve derinlemesine incelemiştir. Yoksulluğa karşı savaşın planlanmasını zorunlu olarak görür. Sosyal güvenlikle, “gereksinmeden kurtulmayı” amaçlayan belli bir gelir garantısi anlaşıldığını da açıkça belirtmiştir. Sigorta kurumlarının tek bir çatı altında toparlanmasını öngörürken, şu ünlü cümleyi kullanıyordu: “bütün yardımlar tek bir kart üzerindeki tek bir pul ile istenmelidir.” Yardımın dağıtımı için oluşturulmuş kamu hizmeti, daha geniş bir bütün içinde sadece bir parçadır; bu çalışmalar, mutlaka tam istihdam politikası ve ulusal sağlık politikası ile bütünleştirilmelidir.

Lord Beveridge, sosyal güvenliği, “Güvenlik ve sorumluluk” kavramlarından ayırmadan incelemiştir. Her şey devletten beklenemez. Devlet, sefaleti, mümkün olduğu ölçüde hastalığı ve yoğun işsizliği önlemelidir. Ama bunu yaparken, kişinin sorumluluk duygusunu da bir yana bırakmamalı; kendi geleceği ile ilgilenmek görevini de duyurmalıdır.i (Bugün bu eğilimi destekleyen davranışları ve politikaları, bireysel tasarruf ve emeklilik girişimlerinde görmekteyiz. Bunların kamu sosyal güvenlik sistemlerinin tamamlayıcısı olduğunu unutmayalım)

Görüldüğü gibi, sosyal güvenlik, yalnızca “sosyal sigortalardan” (primli sistem) çıkmış; daha kapsamlı bir kamu politikasına dönüşmüştür. Bu dönüşüm, onun finansmanında da ortaya çıkmış; yalnızca sistemden yararlanan ya da onları çalıştıranların üzerinde bir yük olarak değil; toplumun insanına bir borcu olarak görülmeye başlanmıştır. Çağdaş sosyal güvenliğin finansmanı, kamu maliyesinin ilgi alanında ve kamu bütçesinin bir parçasıdır.

Lord Beveridge’in çağdaş ve insancıl olan bu yaklaşımının, ülkemizde yaşama geçirilen “sağlık hizmetlerin sosyalleştirilmesi”ne de esin kaynağı oluşturan “ulusal sağlık sistemi”ni uygulamaya koymasının kökeninde, insan için öncelikli iki riskten birinin “sağlığın bozulması” olduğu seçimi yatmaktadır.

Gerçekten de ILO Sözleşmesi’nde de belirtilen 9 riskten tümü (bir yönüyle ya da tümüyle) sağlık alanı ile ilgilidir. Sözgelimi hastalık sigortasını ele alalım. “Araba devrildikten sonra yol gösteren çok olur” atasözünden yola çıkarak, hastalıkların önlenmesi için büyük enerji harcanması durumunda, hem insanların hastalıklardan korunması sağlanabilecek; hem de “hastalık sigortası fonları üzerindeki yersiz yüklenme” azaltılabilecektir. Aynı benzetmeyi, “iş kazalarıyla meslek hast,alıkları”, “analık”, “maluliyet (sakatlık)” için de söyleyebiliriz.

Tüm koruyucu hekimlik çalışmalarını yalnızca tıp biliminin konusu olarak görmek doğru değildir. Sosyal hekimlik politikaları olarak adlandırdığımız, nüfus planlaması çalışmalarından, trafik kazalarının önlenmesine kadar; gıda-tarım politikalarından belediye hizmetlerine kadar sayısız boyutları olan bir “politikalar mozayığı”ndanii sözediyoruz. Sosyal hekimlik kulvarları olarak söz ettiğimiz her bir politika, sanki birbiriyle yarışan koşucu örneğinde olduğu gibi, toplumsal alanda birbiriyle yarışmaktadır. Tümünün desteklendiği ve tümünün de başarılı birer koşucu olduğu ortamlarda, “rekor” sonuçları yakalama olasılığı bulunacaktır. Onun için tüm bu politikalar birlikte ele alınmalı, çeşitlendirilmeli ve içerik olarak da zenginleştirilmelidir.iii

Ancak sosyal hekimlik politikalarını, sosyal güvenliği, tam istihdamı, hak arama ve örgütlenme özgürlüğünü, insanca bir geliri ve örgün-sürekli eğitimi bir bütün olarak ele aldığımızda (ki biz bunların tümüne birden sosyal politika diyoruz), insanların karşı karşıya kaldığı riskleri en aza indirir ve onlara mutlu-uzun bir yaşam sunabiliriz.

Sosyal hekimlikle desteklenmiş bir sosyal politika düşü insanlara şu olanakları sunar:

  • Mutlu, sağlıklı ve uzun bir yaşam

  • İnsanın kendisine ve sevdiklerine ayırabileceği daha çok zaman

  • İşkenceye dönüşmemiş bir iş ve iş ortamı

  • Sağlıkçılara yakın ama hastalıklara uzak bir yaşam

  • Nitelikli ve ilgiye doymuş yeni kuşaklar

  • Yönetim ve karar süreçlerine katılım

  • Kendini gerçekleştirme (self-esteem) olanağı.

Bugün gördüğümüz ve bize yaşatılanlar, sosyal güvenliği insancıl bir amaç değil; onu ekonomik bir araç olarak gören; paylaşmayı değil, bir grubun zenginleşmesini hedefleyen yaklaşımların ürünüdür. Toplumsal baskı grubu olarak bir seçim yapmak zorundayız; ya sosyal politika düşünün gerçekleşmesi için uğraş vereceğiz; ya da piyasa mekanizmasının bize sunduğu değişken bir “gelecek tablosu” ile yetineceğiz.

i Prof.Dr.Cahit Talas : Sosyal Ekonomi –Sorun Yayınları, Ankara 1980 s.541-543

ii Prof.Dr.Nusret H.Fişek : Halk Sağlığına Giriş – Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Enstitüsü / DSÖ Yayını, 1982.

iii Prof.Dr.A.Gürhan Fişek : Sosyal Barışıklığın Tutkalı Sağlık, Yeni Türkiye Dergisi, Sağlık Özel Sayısı, 2001