SSK’nın Yeniden Yapılanması II : Kırılganlık ve Özelleştirme

Prof. Dr. A.Gürhan Fişek

Çalışma Ortamı Dergisi, Sayı : 54    Yıl : Ocak Şubat 2001

Her yeniden yapılanma, o alandaki deneyimlerin ve gereksinmelerin izini taşımak zorundadır. Hiç kuşkusuz üzerinde en çok konuşulan kurumlardan biri de SSK olmuştur. Bu iki yönden doğaldır. Birincisi, katrilyonu bulan prim alacağı ve katrilyonları bulan bütçesi ile SSK, T.C. bütçesinin üçte birine eşdeğer olup; Bağ-Kur’luların sağlık bakımını üstlendikten sonra da, Bakanın deyişiyle Türkiye nüfusunun %53’üne hizmet sunmaktadır.. İkincisi de, insanların yaşamında en temel gereksinmelerden biri “sosyal güvenlik” olup; bir çok insanın yaşamını yakından etkilemektedir.

Böylesi önemli bir alandaki her düzenleme ve her adım, toplumun bugününü ve yarınını da yakından etkilemektedir. Her ne kadar kendisi bunun ayırdında olmasa da..

Her yeniden yapılanmanın “özdemeci (misyonu)” vardır. Bu özdemeç, bir önceki dönemde karşılaşılan sorunları aşabilmeyi hedefler. SSK’nın giderlerinin çok büyük bir bölümünü oluşturan kazalar ve hastalıklar, çoğunlukla “önlenebilir” nitelikleriyle toplumun dikkatini çekmektedir. Gerçekten de, düzenlenen “işçi sağlığı iş güvenliği haftaları”nda, “trafik kazalarının önlenmesi” ve “aşı” kampanyalarında bu önlenebilirlik işlenmektedir. Hatta artık ezberlediğimiz bir slogan var: “Önlemek, ödemekten kolaydır” diye…

Ancak burada dikkat edilmesi gereken bir nokta var: Önlemesi gereken ile ödeyenler farklı kesimlerdir. Kaza ve hastalıkların önlenmesi konusunda artık yasalarda ya da uluslararası sözleşmelerde belirtildiği gibi, önlemlerin alınıp alınmadığını izlemesi gereken kamu makamlarıdır (Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, SSK, Sağlık Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğü vb). Buna karşın, ödeyenler ya da asla ödeyemeyecek olanlar, sosyal güvenlik kuruluşlarına prim ödeyen bireyler (işçi,işveren) ve yakınlarıdır.

SSK’na gerek ülkemizdeki ve gerekse gelişmiş bir çok ülkedeki sosyal sigorta kuruluşunda farklılık kazandıran özelliği, hem prim toplayan hem de hizmet sunma işlevlerini aynı çatı altında gerçekleştirmesidir. Daha çok rastlanılan sistem, prim toplayan finans kaynağı tarafından hizmetin değişik tesislerden satın alınmasıdır. Sözgelimi Emekli Sandığı, iştirakçileri için böyle bir yönteme başvurmaktadır. Ancak tek başına maliyet bile bir ölçüt olarak alınsa, SSK’nın hastabaşına 100 birim maliyetine karşılık, Emekli Sandığı’nın ödediği 183 birimdir. Kaldı ki, kendi yönetiminde bir sağlık örgütünün bulunması, SSK’ya yine diğer sosyal sigorta kuruluşlarından farklı olarak koruyucu hizmetler sunma ve aynı doğrultuda çalışan Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yapma olanağı vermektedir.

Sosyal Sigortalar Kanunu’nda Kurumun, gereğinde koruyucu sağlık hizmetleri üstleneceğine ilişkin bir madde (124.madde), 1964 yılından beri bulunmasına karşın, böyle bir girişimde bulunmaması eleştirilmiştir. Kurumun böyle yanlış davranmasının altında onun çağdışı bir felsefeye (tazminci felsefeye) sahip olmasının yattığı vurgulanmıştır. Tazminci felsefe, kişinin ya da ailesinin kayba uğramasını kılını kıpırdatmadan bekleyip, ortaya çıkan kaybı (tarifelere göre) ödemek yaklaşımıdır.

Özdemeç No.2

SSK’nın yeniden yapılanmasında, riskleri en aza indirmek (önleyici yaklaşım) gibi bir kaygıya rastlanmamaktadır.

Bunu dibi delik bir kovaya sürekli olarak su (prim) doldurmaya benzetebiliriz. Kovadaki deliği kapayan çağdaş sosyal güvenlik yaklaşımı, sosyal politikaların bir parçası olarak sosyal hekimlikten (koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici hizmetlerin tümelci bir biçimde ele alındığı sistem) yararlanmalıdır.

Acaba SSK Başkanlık Modeli örgütlenmesi, bu yaklaşımın yerine daha çağdaş olanını koymuş mudur?

1.Yeni kuruluş yasasında koruyucu sağlık hizmetleri adına şunlara rastlamaktayız.

616 sayılı KHK içeriğinde de kendisini gösteren bir kaç ham-başlık SSK’nın yeniden yapılanmasını anlamlı kılabilecek tek çıkış yolunu göstermektedir :

  • İşyeri hekimlikleri :: 50 ve üzerindeki işyerlerinde zorunlu, 50’den az işçi çalıştıran işyerlerinde gönüllü ve ortaklaşa işyeri hekimlikleri ve işyeri sağlık örgütleri kurulabilir. Bunların asıl görevleri koruyucu hekimlik olmakla birlikte, ülkemizde SSK tarafından verilen hastalara bakma yetkisinin kullanılması (yan
  • i SSK adına hasta tedavisi) egemen bir roldedir. SSK için ilk basamak sağlık tesisi sayılabilecek bu yapılar, ilaç desteği dışında hiçbir destek görmemekte; SSK hastaneleri ile bilgi alışverişi olmamaktadır. Ayrıca böyle bir birimden süzülerek gelen hasta ile doğrudan hastaneye başvuran arasında da herhangi bir ayırım yapılmamaktadır. Koruyucu hekimlik görevlerini yerine getirerek, SSK’nın üzerindeki iş kazası-meslek hastalıkları ve genel hastalık yükünü azaltmalarının; erken tanı koymalarının getireceği kazanımlar üzerinde durulmamaktadır. Yaklaşık 50 yıldır yazılıp çizilen bu konulara çözüm üretileceğine ilişkin bir işaret bulunmamaktadır. Bu konudaki tek tümce, “İşyeri hekimliğinin Kurum uygulamaları ile ilgili yönetmeliğini çıkarılması” ifadesidir. Bu gereksinmenin de daha çok işyeri hekimlerine yetki verilmesi sürecinde, tabip odaları – işyeri hekimi – işveren – SSK arasında gittikçe artan sorunlardan kaynaklanıyor olması olasıdır.

  • Koruyucu sağlık hizmetlerinin Kurum tarafından verilmesi :

    • Sağlık ve Maluliyet İşlemleri Dairesi Başkanlığı’nca “506 sayılı SSK 124.maddesi hükmü doğrultusunda koruyucu sağlık hizmeti ile ilgili önlemleri almak,
    • uygulama yöntem ve ilkelerini belirlemek”(Madde 36-a)

    • “Kurum olanakları ölçüsünde hak sahiplerine çocuk sağlığı, aile planlaması ve bağışıklama hizmetini sunmak”
    • (33-f)

Türkiye’de koruyucu hekimlik pratiği 80 yıllık bir geçmişe sahiptir. Özellikle toplumda en sık görülen, en çok sakat bırakan ve en çok öldüren hastalıklardan olan bulaşıcı hastalıklarda büyük başarılara imza atılmıştır. Ancak yukarıdaki alıntılar, yeniden yapılanmanın anılan birikimlere değil de, sınırlı bir pratiği yansıttığını ortaya koymaktadır. SSK, ücretle çalışanların sosyal sigortasını yaptığına göre, koruyucu hizmetler dendiğinde ilk anımsanması gereken, meslek hastalıklarının, iş kazalarının ve trafik kazalarının önlenmesidir. Ama yukarıda yapılan alıntılarda böyle bir işaret bulunmamaktadır. Koruyucu hizmetlerin en önemli araçlarından biri “erken tanı”dır. Yasa gereği işverenlerin her yıl işçilerinin sağlık kontrollarının yaptırılması yükümlülüğü, “erken tanı” için uygun bir ortamdır; işyeri hekimlerine gezici destek hizmetleri sunularak, bu taramaların hem kalitesinin yükseltilmesi ve hem de erken tanı konularak kişi-kurum bakımından büyük kazanımlar elde etmek olanağı vardır. Ancak yukarıdaki alıntılar böylesi kapsamlı bir yaklaşım için de umut vermemektedir.

  • İşçi sağlığı iş güvenliği önlemlerinin alınıp alınmadığının sigorta müfettişleri tarafından araştırılması

İşyerlerinde iş kazalarının ve meslek hastalıklarının önlenmesinde en önemli adımlardan biri yasaların yeterince uygulanıp uygulanmadığının denetlenmesidir. Bu konuda yaptırım olanaklarına sahip sigorta müfettişlerin konuya eğilmeleri çok önemlidir. Bu daha önce de ilgili yönetmelikte vardı. Ancak yaşama geçirilememişti. Her şeyden önce yaşama geçirilmesinin ön koşulu, sosyal bilim kökenli olan müfettişlerin, farklı bilim dallarının konuyla ilgili bilgilerini edinmeleri; nesnel değerlendirme yapabilmek için laboratuvar olanakları ile desteklenmeleri gerekir. Pratikte bunlara ilişkin de işaretler yoktur.

2.Yeni kuruluş yasasına baktığımızda, sağlık ve sigorta hizmetlerinin birbirinden ayrıldığını görmekteyiz. Bu yapıya kırılganlık kazandırmaktadır. Çünkü, sağlık ve sigorta genel müdürlüklerinde yer alan dairelere baktığımızda, bir simetri göze çarpmaktadır. Sözgelimi her iki genel müdürlüğün de ayrı Bilgi İşlem Daire Başkanlığı ve yardımcı birimleri (Personel-Eğitim, Muhasebe-Mali İşler, İnşaat-Taşınmaz Mallar, Satınalma-Malzeme-İdari İşler, Arşiv daire başkanlıkları) vardır.

Buna karşın, yeni kurulan yapının kırılganlığı, aslında bu yeniden yapılandırmadaki önemli özdemeçlerden birinin, yapının özelleştirilmesi olduğunu göstermektedir. Çünkü öteden beri özellikle, sağlıkta özelleştirme söylemi ile politika üretenlerin, önemli hedeflerinden biri, diğer sosyal güvenlik kuruluşları gibi SSK’nın da, sağlık hizmeti üreten değil de, satın alan bir kuruluşa dönüştürülmesidir.

Bu hedef, 1930’larda devletin ekonomik alana müdahalesini bir geçiş dönemi olarak gören ve bugün onu doğuran gereksinmelerin ortadan kalkmış olduğunu öne süren yaklaşımın uzantısıdır. Çünkü 1950 yılında, ülkemizde, özel kesim eliyle hastaneleri yaygınlaştırmak ve işletmek olanağı yoktu. İstanbul’daki hastahane sayısı bile parmakla sayılacak kadar azdı. Zaten “o döneme özgü koşullar” dediğimizde, devletin bile bu yükün altına girecek gücü olmaması dolayısıyla, prim ödeme gücünde olan bazı işçi-işveren kümelerine yönelinmişti.

Aynı tarihlerde, tedavi edici sağlık hizmetlerini destekleyecek, ilaç fabrikaları da ülkemizde yoktu. Her ne kadar o yıllarda SSK Genel Kurulları’nda Kurumun bir ilaç fabrikası kurması önerilmişse de, Türkiye’de ilaç sanayinin “yabancı sermayeyi teşvik yasası (1953)” aracılığı ile geliştirilmesi yeğlenmiştir. Ancak bu iki seçim, sağlık hizmetinin kamu eliyle yürümesi gerektiğini savunanlar için sonun başlangıcı olmuştur. Çünkü Yabancı Sermayeyi Teşvik Yasası’ndan yararlanarak ülkemize giren yabancı sermayenin % 80’ini kimya sanayii oluşturmuş; onun da en ağırlıklı parçasını uluslararası ilaç firmaları oluşturmuştur.

Sağlık hizmetinin kamu eliyle yürümesi gerektiğini savunanların savaşı kesin olarak yitirdikleri tarih, 1964’tür.Çünkü bu SSK için ilk önerilen “yeniden yapılandırma”nın reddedildiği yıldır. Sağlık hizmetlerini (sağlam, hasta ayırmadan) bir bütün olarak gören “Sağlıkta Sosyalleştirme Yasası” ile SSK sağlık örgütü arasında “paylaşım-dayaşınmaya” dayanan bir eklemlenme, işçi sendikalarının da desteği ile engellenmiştir. Sayın Bülent Ecevit’in o tarihte söylediği söz ile 616 sayılı KHK yaklaşım uyum göstermektedir. Sayın Ecevit, SSK sağlık tesislerinin Sağlık Bakanlığı’na devrinin değil; Sağlık Bakanlığı hastanelerinin SSK’ya devri konuşulmalıdır” demiştir. Bu 1947’de başlatılmış olan “Genel Sağlık Sigortası” planları, bu tarihten sonra gündemden hiç inmemiştir; ama ülke koşullarına uymaması dolayısıyla hala genelleştirilememiştir.

616 sayılı KHK-yönetmeliklerinde, iki genel müdürlük arasında kırılgan bir yapı oluşturulmasının yanında, sağlıkta özelleştirme niyetinin de işaretlerine rastlanmaktadır. Bunları şöyle sıralayabiliriz :

  • İlk göze çarpan oluşturulan 2 daire başkanlığı Sağlık Tesisleri İşletmesi D.Bşk.
  • ve Sağlık Hizmetleri Satınalma D.Bşk. ve taşrada Sağlık İşletmeleri.

  • Tedavi Hizmetleri D.Bşk.lığınca “Kurum içi ve dışı sağlık tesisleri arasında hasta sevk zinciri oluşturmak ve bu amaçla sağlık hizmeti basamaklarını belirlenmesi” (Madde 33-I)

  • Sağlık Tesisleri İşletmesi Dairesi Başkanlığı’nca, “Sağlık kuruluşlarında sunulan temizlik, güvenlik, beslenme, ısınma, çamaşırhane, haberleşme, ulaşım, sosyal hizmetler, halkla ilişkiler ve benzeri hizmetlerin organizasyonu ve yürütülmesini sağlamak, tıbbi atım yönetimini organize edilmesi” (Madde 35)

  • Sağlık Hizmetleri Satınalma Daire Başkanlığı’nın görevleri :

    • 37/a. Her türlü sağlık kuruluşları ile kişilerden sağlık hizmeti satın alınması ile ilgili yöntem ve ilkeleri belirlemek, protokolleri hazırlamak, ve ..onayla uygulamak,
    • 37/b.
    • Kuruma bağlı sağlık müesseselerinde, sigortalı ve hak sahipleri dışındaki kişi ve kuruluşlara, sağlık hizmeti verilmesi ile ilgili yöntem ve ilkeleri saptamak ve …onayla uygulamak,

    • 37/c. Kurumun sağlık hizmeti ile ilgili ücrettarifelerini hazırlamak ve uygulamak,

    • 37/d. Kamu kurum ve kurulu
    • şlarından sağlık hizmeti alınmasına ilişkin çalışmaları planlamak, protokoller hazırlamak ve yürütmek, hizmet satın alınan kuruluşların hizmet üretimlerini, hazırlanan sözleşemeler çerçevesinde nitelik ve nicelik yönünden denetlemek,

SSK Hastanelerinin işletmeye dönüştürülmesi düşünülmektedir. Kendi yağı ile kavrulma ilkesi doğrultusunda, “sigortalı olmayanlara da hizmet satılması” ve “hastanelerin özel kişilerce de işletilebilmesi” başta olmak üzere, “sosyal” içerikli yaklaşımın yerine “akçalı (finansal)” içerik taşıyan bir yaklaşım sergilenmektedir.

  • Sağlık İşletmeleri (Madde 46) :
    • “Kurum
    • , SSK Başkanlığı Sağlık İşleri Genel Müdürü ve Başkanın ortak teklifi ve Yönetim Kurulu kararı ile kamu tüzel kişiliğine sahip, idari ve mali özerklige sahip … sağlık işletmeleri kurabilir; ya da mevcut sağlık tesislerini sağlık işletmesine dönüştürebilir.”

    • “Kurumun mevzuat gereği hizmet vermekle yükümlü olduğu kişilere sağlık hizmeti vermek
    • (ve protokolde belirtilen süre sonunda mülkiyeti, işletme ve diğer hakları ile birlikte Kuruma devredilmek) üzere (mülkiyeti Kuruma ait olan, intikal eden ya da tahsis edilen gayrimenkuller üzerinde), özel veya tüzel kişiler eliyle sağlık işletmesinin yeniden modernizasyonu ve organizasyonu yapılarak işletilmesine Kurum Yönetim Kurulunun teklifi ve Bakanlığın onayı üzerine izin verilebilir.”

Geçen sayıda, yeniden yapılanmanın yönetim bileşenlerini incelerken de değindiğimiz, sağlık işletmeleri yönetim kurulunu da yönlendirenlerin başında işletme müdürü bulunmaktadır. İşletme Müdürü, Başkanlık tarafından atanmaktadır.

İşletme Müdürü’nün görevleri arasında :

( Yönetmelik 14-f) : İşletmenin alacağı ve sunacağı hizmetler için kişi ve kuruluşlarla Yönetim Kurulu’nca belirlenen limitler dahilinde sözleşmeler yapmak, işletme yönetim kurulunun yetkisine giren konularda ise verilecek yetkiye dayanarak sözleşmeler yapmak.

İşletme müdürlüğünü bir hekimin “kabul” etmesi durumunda, ona özel muayenehane açma olanağı verilmesi, üzerinde ayrıca düşünülecek bir konudur. Özel kesimden hizmet satınalma, gereğinde hastaneyi özel ellere bırakma yetkisi olan bir yapıdaki kilit bir görevlinin, kendisinin bir ayağı özel kesimde bir ayağı kamu kesiminde olması, niyetin özünü ele vermektedir. Burada niyet, kamu hizmetinin güçlendirilmesi ve geliştirilmesi değil; özel ellerle hizmetin yürütülmesinin basamaklarının atlanmasıdır.

Özdemeç No.3

SSK’nın 616 sayılı KHK doğrultusunda yeniden yapılanmasının, oluşturulan kırılgan yapı ile “akçalılığı temel alan eylemler” birleştiğinde, ülkemizde “hastane”cilik hizmetlerinin özelleştirilmesi özdemecini taşıdığı görülmektedir.

Hastanecilik dışındaki hizmetlerde, “kar” ve “tahsilat” daha zordur; dolayısıyla koruyucu hizmetlerin özelleştirilmesinden kimse sözetmemektedir. Ama ne yazıkki unutulan, koruyucu-tedavi edici-rehabilite edici hizmetlerin bütünün birbirinden koparılamaz birer parçası olduğu gerçeğidir. Bu hizmetlerin, birbirini bütünleyen tarzda yürütülmesini ilke edinen çağdaş sağlık anlayışı, “tümelci yaklaşım” ya da “sosyal hekimlik” yaklaşımı olarak adlandırılmaktadır. Üzülerek söylemek gerekirse, SSK’nın yeniden yapılanmasına egemen olan ve tüm sosyal güvenlik sistemimizi derinden etkileyecek bir ölçüt olan, sağlık hizmetleri sunumuna yaklaşım çağ-dışı bir anlayışı simgelemektedir.