SAĞLIKTA SOSYALLEŞTİRME: “GENEL” İLE “YEREL”İN ÖNEMݹ

Giriş

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin yurt düzeyinde eşitlikçi bir biçimde sağlanması için 1960’ların başında uygulamaya konulan yaklaşım pek çok incelemeye konu olmuş, bu çalışmalarda sağlık yönetiminin ve politikasının bu dönemi diğer dönemlerden keskin bir biçimde ayrılmıştır. Sağlığın sosyalizasyonu⁴, 1960’lı yılların planlı kalkınma yaklaşımı ile birlikte düşünülmesi gereken bir konudur. Buna göre, planlama, ulusal kalkınmanın en temel aracı olarak tanımlanmıştır. Bu yaklaşımın ilk meyvesi 30 Eylül 1960 tarihinde Devlet Planlama Teşkilatı’nın (DPT) kurulması olmuştur. DPT’nin kurulmasıyla, kapsamlı planlama (comprehensive planning) anlayışı uygulamaya konulmuş, Birinci Beş Yıllık Kalkınma Planı çalışmaları başlatılmıştır.⁵ Bu dönemde toprak reformu, vergi reformu, Kamu İktisadi Teşebbüslerinin yeniden örgütlenmesi, eğitim, insangücü planlaması ve sağlıkta sosyalleştirme konuları öne çıkmıştır.⁶

Planlı Kalkınma Anlayışının Sağlık Alanına Yansıması

Planlı kalkınma anlayışında, merkezi düzeyde planlama ilkelerinin yerel ve bölgesel düzeyde belli hizmetlerin görülmesi için ihtiyaçlar doğrultusunda belirlenmesi esastır. 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Yasa da, bu yaklaşıma paralel olarak bir ilkeler yasası olarak anılmaktadır. Türkiye’de sağlığın sosyalleştirilmesinin esin kaynaklarının başında İngiliz Ulusal Sağlık Sistemi (National Health Service – NHS, 1948)⁷ ve Beveridge’in “5 Felaket” çözümlemesi (1942) gelir. Bu uygulamaların tümü, döneminin gereği olan sosyal devlet yaklaşımının ürünüdür. Tıpkı 1960 sonrası Türkiye’sinde olduğu gibi.

Bu yasa, sağlıkta çağdaş hekimlik yaklaşımı olarak bilinen “toplum hekimliği” ilkelerini benimsemektedir. Toplum hekimliği ilkelerini geleneksel hekimlikten ayıran en önemli özellikler şunlardır:

• Tümelci yaklaşım: Koruyucu, yetmezse tedavi edici, o da yetmezse rehabilite edici hizmetleri bir bütünsellik içerisinde sunmak.
• Sağlığı, bedensel, yalnızca hastalık ya da sakatlığın olmayışı hali olarak değil, ruhsal ve sosyal yönden iyilik hali olarak ele almak.
• İnsanı fizik, biyolojik ve sosyal çevresi ile birlikte ele almak.
• Herkese sağlık hizmeti götürmek.
• En çok öldüren, en çok sakat bırakan, en çok görülen olgulara öncelik vermek.
• Yalnızca doktorlardan oluşan değil, çeşitli meslek üyelerinden bir ekip ile hizmet sunmak.
• Ekiplerin birbirini tamamladığı ve desteklediği ülke çapında hizmet vermek.
• Toplumdaki sağlık ile ilgili olayları sürekli ve objektif olarak gözlemek ve bu gözlemlere dayalı, sosyo-ekonomik kalkınmanın bir parçası olan bir plan çevresinde hizmetleri geliştirmek.⁸

Bu yaklaşım bizi hizmeti iki düzeyde planlamaya götürür; yerel ve genel düzeyde. Halk sağlığı (kamu sağlığı)⁹ ile toplum hekimliğini¹⁰ birbirinden ayıran en önemli özellik de bu noktada ortaya çıkmaktadır. Kamu sağlığı, merkezin ağırlığı daha fazla olan bir kamu hizmetinden söz ederken; toplum hekimliği, yerel boyutu ve toplumsal katılımı daha fazla olan bir yaklaşımdan söz etmektedir.

Yukarıdaki ilkelerin tümü, yerel halkın katılımı ve özellikleri dikkate alınmadan yaşama geçirilemeyecek olan ilkelerdir. Nitekim “sağlığın sosyalleştirilmesi” kavramı ile anlatılmak istenen de budur. 1961 yılına kadar, merkezi planlama ve dikey örgütlenme ile gerçekleştirilmek zorunda kalınan kamu sağlığı hizmetleri, bu tarihte hem dönemin özgün koşulları ve hem de toplumun sağlık düzeyinde varılan nokta yüzünde, “sosyalleştirilmeyi” yani “toplumla kaynaştırılmayı” olanaklı kılmıştı. Bunun yasadaki en önemli işaretleri, hizmetin en uç toplumsal örgütlenmelere kadar ve yerleşik bir biçimde (gezici değil) götürülmüş olması ve bir toplumsal katılım mekanizması olarak “Sağlık Ocakları Sağlık Kurulları”nın oluşturulmasıydı.

Alma Ata Bildirgesi ve Sosyalleştirme İlkeleri¹¹

Toplumla sağlığın kucaklaşması, tam da toplum hekimliği ilkelerinin yaşama geçirilmesi anlamına gelmektedir. 1961 yılında 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Yasa¹² ile ülkemizde yaşama geçirilen bu yaklaşım, tam 17 yıl sonra Alma Ata Konferansı’nda Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Birleşmiş Milletler Çocuklara Yardım Fonu’nun (UNICEF) önderliğinde, bütün dünya ülkelerine önerilmiş ve ünlü BİLDİRGE ile somutlanmıştır.¹³

Alma Ata Konferansı’nda alınan 22 öneri ile 224 sayılı yasa karşılaştırıldığında yasanın dönemin öncüsü olma özelliği daha da net bir biçimde görülür. Türkiye’de planlı kalkınma anlayışının bir parçası olarak Devlet Planlama Teşkilatı Sosyal Planlama Dairesi içindeki sağlık planlaması birimi aracılığıyla, plan ve sağlık ilişkisi kurulmuştur. Alma Ata Bildirgesi’nin birinci önerisi de temel sağlık hizmetlerinin planlanmasına ilişkindir. 224 sayılı yasanın birinci maddesi ve Bildirge’nin ikinci maddesi sağlığın bir insan hakkı olduğunu vurgular. Ayrıca Bildirge’nin ikinci maddesinde sağlık alanında yapılacak çalışmalara halkın katılımı konusu, yasanın 23. maddesinde net bir biçimde tanımlanmıştır. Buna göre, sosyalleştirilmiş sağlık kuruluşu ile halk arasındaki ilişki sağlık ocakları, sağlık merkezleri ve illerdeki sağlık kurulları aracılığıyla kurulmuştur.¹⁴ Bu yapı, ikincil mevzuat ile zamanla tamamlanmıştır.¹⁵
224 sayılı yasanın 22. maddesi, sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesinin yürütülmesi ve değerlendirilmesi konusunda Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’na görüşlerini bildirecek, önerilerde bulunacak ve farklı kurumlar ile halk arasında eşgüdümü sağlayacak bir Genel Kurul oluşturulmasını öngörmüştür. Bu kurul, Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’ndan görevlendirilecek uzmanlar, üniversiteler, bakanlıklar, DPT, İşçi Sigortaları Kurumu, Türk Tabipleri Birliği, Türk Eczacılar Birliği, Türk Veteriner Hekimleri Birliği temsilcileriyle, il sağlık kurullarının göndereceği temsilcilerden oluşacaktır. Bildirge’nin 3. maddesi, ulusal kalkınma ile ulusal sağlık politikası arasındaki ilişkinin bileşenlerinden biri olarak bakanlıklar-arası bir eşgüdüm mekanizmasının kurulmasını önermiştir.¹⁶ Aynı maddeye göre, sağlık hizmetlerinin yürütülmesinde yeterli mali kaynak ve yönetsel mekanizmaların önemi vurgulanmıştır. 224 sayılı yasa 17. maddesinde bir bölgede sağlık hizmetlerinin iyi bir biçimde yürütülmesi için gereken kuruluşlar, lojmanlar, malzeme, araçlar ve personel sağlanmadan o bölgede sosyalleştirme planının uygulanamayacağını belirtmektedir. Buna benzer biçimde Bildirge’nin tüm maddeleri, 224 sayılı yasada öngörülmüştür.¹⁷

Sağlığın Sosyalleştirilmesinde “Genel – Yerel” Dengesi

224 sayılı yasanın daha ilk maddesi Türk Hukuku’nda bir ilke imza atmıştır. Bu bir yasada ilk kez “insan hakları” sözcüğünün geçirilmesidir. Yasanın ikinci maddesi WHO Anayasası’ndan aktarma yaparak sağlığı tanımlar. Buna göre, sağlık bedensel ruhsal ve sosyal yönden iyilik halidir.¹⁸ Burada, yeni olan iki kavram “insan hakları” ve “sosyal sağlık”tır. Bahri Savcı, insan haklarını, halkı devlete karşı koruyan bir kavram olarak tanımlamaktadır. Bu yaklaşım, bizi devletin ya da toplumun “insana verdiği değerin göstergeleri”ne götürmektedir.¹⁹ Bedensel ruhsal yönden hastalıkların daha ötesinde sosyal hastalıklar ise bizi Beveridge’in tanımladığı 5 sosyal hastalığa götürür: Yoksulluk, hastalık, cahillik, tembellik, işsizlik.

Sosyal bileşen, özellikle sosyal adaletin, kültürlerin ve hastalık istatistiklerinin bölgesel farklılıklar gösterdiği ülkelerde, yönetimde de farklılaşmaya götürmektedir. Sosyalizasyon yasasının buna yanıtı, ilk basamakta sağlık ocaklarının ve evlerinin yaygınlaştırılması ve bunların GRUP Başkanlığı çatısı altında birleştirilmeleri; grup başkanlıklarının da, Bölge Başkanlığı’na bağlanmasıdır. Sağlık Bakanlığı’na kadar uzanan bu hizmet-örgüt zinciri yönetsel yapıya paralel değildir.

Buna benzer yaklaşımı Türk Silahlı Kuvvetleri (TSK) sağlık hizmetlerinde de bulunmaktadır. İlk basamakta kışla tabipliklerinden başlayan TSK sağlık hizmet zinciri, genel emir komuta zincirinden bağımsız olarak TSK Sağlık Hizmetleri Komutanlığı’na (Etimesgut-Ankara) kadar ulaşmaktadır.

1961 yılında 224 sayılı yasa ile sağlık sosyalize edilirken, eş zamanlı olarak Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı çatısı altında Sosyal Hizmetler Enstitüsü kurulmuş; Hıfzıssıhha Okulu bu çalışmaların bilim-eğitim üssü olarak geliştirilmiş ve Halk Sağlığı Akademisi’nin hazırlıkları yapılmıştır.²⁰ 1958’den 1968’e on yıllık zaman diliminde, ayrıca, bir üniversite çatısında Toplum Hekimliği Enstitüsü, Nüfus Etüdleri Enstitüsü kurulmuş ve Nüfus Planlaması Yasası çıkarılmıştır.

Tıp Fakültelerinde doktorlara ilk öğretilen, her hastanın kendisine özgü olduğu ve “hastalık”tan çok “hasta”nın olduğudur. Hiçbir hasta birbirine benzemediği ve önceden belirlenmiş kurallara ve sınıflamalara uymadığı belirtilir. Bunun için, kişilerin, kendi özgün koşulları için değerlendirilmesi zorunludur. Toplum hekimliği yaklaşımı, sağlık hizmetlerinin, kişinin ayağına götürülmesini öngörür. Yaşadığı koşulları, kurduğu ilişkileri, kültürel yapısını bilmeden hiçbir kişinin kendisini sağlıklı tutması sağlanamaz; aynı şekilde, hiç bir hastanın sağaltımı sağlanamaz.

Bu çerçevede, sağlıkta “yerel” boyut olmazsa olmaz bir koşuldur. Özellikle, ebelerin, eğitimcilerin ve sosyal hizmet görevlilerinin çalışmaları, bu bakımdan, ilk basamak sağlık birimlerinde çok önemlidir. Hekimlerin, hemşirelerin, çevre sağlığı teknisyenlerinin (ya da mühendislerin) çalışmalarında, yerel kültürel değerler büyük önem taşımaktadır.

Sosyalizasyon uygulamasının, seçilmesinde, modelinin mimarlarının tersine Milli Birlik Komitesi (MBK), uygulamanın uzun yıllar ihmal edilmiş Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nden başlatılmasını kararlaştırmıştı. Siyasal²¹ ve sosyal açıdan bu son derece doğru bir saptamaydı (buna karşın modelin sürdürülebilmesi açısından son derece yanlış bir karardı); bu saptamanın doğruluğunu o günlerde basına sıklıkla yansıyan halkın sesi gösteriyordu. Bunlar arasında en tanınmışı, fotoğraf eşliğinde sunulmuş olan “Gökte Allah, yerde sosyalizo” sözüdür. Halkta ortaya çıkan bu coşku ve barışıklık²² duygusu, egemenleri şaşırtmış ve “sosyalizasyon”un da ipini çekmiştir. O kadar ki, hizmetin sunumu ve “halkın coşkusunu ve barışıklık duygusunu geliştirme” açısından çok önemli, Bakanlıkça, görev alan sağlık personeline “dil” öğretilmesi Başbakanlık düzeyinde önlenmiştir.

Bu konuya yaklaşırken üzerinde durulması gereken bir başka nokta, sağlıkta sosyalleştirmenin tamamlayıcı parçasının, nüfus politikası ve planlaması olmasıdır. Planlı dönemin mantığı içinde, nüfus politikasını kalkınma planları aracılığıyla gerçekleştirilmesi, sağlık hizmetlerinin planlanmasında ve sunumunda, risk değerlendirmesi ve öncelikleme büyük önem taşımaktadır. Doğu ve Güneydoğu Bölgesi’nde başlatılan sosyalizasyon uygulaması, aynı zamanda öncelikli sağlık sorununun aşırı doğurganlıktan kaynaklandığını ortaya koymuştur. Bu Bakanlık (ve DPT) yetkililerinin, o dönem yasak olmasına karşın doğum artışına karşı kampanya açmalarına ve Nüfus Planlaması Yasası’nı TBMM’ne göndermelerine neden olmuştur. Bu yasa, 1 Nisan 1965 tarih 557 sayı ile kabul edilerek, Türkiye’de çığır açmıştır.

Önemle üzerinde durulması gereken bir başka nokta da, sosyal kalkınma boyutudur. Prof. Dr. Cevat Geray, 1963’te Muş’taki gözlemlerinden şu sonuçları çıkarmaktadır:

Sağlık ocağı ve evlerinin, yalnızca halka sağlık hizmeti sunmakla yetinmesi düşünülmemişti. Bu ocak ve evlerin, aynı zamanda kırsal kalkınma odakları işlevini de görmesi bekleniyordu. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı, Milli Eğitim ve Tarım Bakanlıklarıyla birlikte üçlü bir önanlaşma (protokol) yapmıştı. Sağlık hizmetinin sunulacağı köylerde, aynı alan içinde, sağlık yapıları yanında aynı zamanda okul ve kurslar, tarım ve veteriner çalışmaları için yapılar, görevliler için kamu konutları (lojman) yapılması, köye yönelik hizmetlerin buradan yürütülmesi, bu önanlaşmanın en önemli öğesini oluşturuyordu Böylece, kırsal gelişmenin üç sacayağını oluşturan, eğitim, sağlık ve tarım hizmetleri aynı odaktan çevre halkına sunulacaktı. Bu, aynı zamanda, söz konusu temel hizmetlerden sorumlu görevlilerin eşgüdüm içinde birlikte çalışmaları, yardımlaşmaları, ortak izlenceler yapıp uygulamaları, bu yoldan köylerin kalkınmasına katkıda bulunmaları için gerekli ortamı sunacaktı. Görevlilerin birarada komşu olarak yaşamaları, bireysel ilişkiler geliştirmeleri ve böylece etkin biçimde, eşgüdüm içinde çalışma havasının yaratılmasını da sağlayacaktı. Ayrıca, köylünün karşılaştığı sorunların öbür kuruluşları ilgilendiren boyutlarının hemen ele alınması, çözüm getirilmesi olanağını da yaratacaktı.” ²³

Buna karşın, sağlığın, sosyalize edilirken, “genel” bütünden soyutlanmamaya da özen göstermek gerekir. Hizmetlerin standardize edilmesi, genel sonuçlar çıkarılması ve aynı planlama-sosyal kalkınma yaklaşımının daha büyük ölçeklerde düşünülmesi kaçınılmazdır. 224 sayılı yasa ile gelen toplum hekimliği yaklaşımı, genel planlamaya olanak verecek şu ilkeleri içermektedir:

• İstatistik formları, geri bildirim ve bunların değerlendirilmesi,
• İhbarı zorunlu hastalıklar,
• Sevk zinciri,
• Kurallar ve genelgeler,
• Bütçe,
• Atama ve görevlendirme,
• Denetim,
• Eğitim ve araştırma faaliyetleri (Hıfzıssıhha Okulu, Halk Sağlığı Fakültesi) ve insangücü planlaması,
• Yasal çerçevenin geliştirilmesi.

Bu genel ilkeler, yerel boyutun, genelden koparılmaması ve “halk dalkavukluğu”nun egemen olmaması için vazgeçilmez ilkelerdir. Kaldı ki, sağlığın, dar coğrafi boyutlara hapsedilmesine olanak vermeyen bir yönü vardır; o da, çevre ve bulaşıcı hastalıklar boyutudur. Sevk zinciri adı verilen, sağlık örgütünün gücünün yetmediği olguları daha gelişmiş sağlık kurumlarına aktarması da sonu Başkent’e kadar varacak bir yolculuktur. Dolayısıyla “genel” ve “yerel” kaçınılmaz bir biçimde birbirine bağlanmaktadır. 224 sayılı yasa yerel ile genelin dengesini çok iyi kurmuş ve toplumla kaynaşmayı başarmış bir uygulamadır. Bunun en önemli kanıtı da, 1980 sonrası iktidarların Dünya Bankası desteğinde yürüttükleri tüm “sağlıkta dönüştürme” çabalarına karşın, sağlık ocaklarının ayakta kalabilmesidir. Yerelde sağlık ocakları o denli güçlü bir taban bulmuş ve halk tarafından sahiplenilmiştir ki, bu sisteme karşı olan iktidarlar bile, onu tümden kaldırmaya cesaret edememişlerdir. Tek yaptıkları işlevlerini budama, personelin coşkusunu kırma ve ödeneklerini kısmaktır. Halkıyla bütünleşmeyi başaran sağlık ocağı personeli, bu zincirleri de kırmayı başarabilmektedir. ²⁴

Sonsöz

Dün ile bugün arasındaki fark nedir? Güçlü bir merkez ile bağlantılandırılmış sağlık bölgeleri aracılığıyla, kamusal sağlık hizmetlerinde yerele önem verilmesi dünde kaldı. Bugün ise, “yerel” düzeyde, ticarileşmiş sağlık hizmetleri, girişimci aile hekimleri ve sağlık işletmelerine dönüştürülmüş hastaneler eliyle ve güçsüzleştirilmiş bir merkezle ilişkilendirilmiş sağlık modeli dayatılmaya ve halk yanıltılmaya çalışılıyor. Bu mücadeleyi, sosyal politikanın ileri-geri kavgasında bir “fotoğraf karesi” olarak görmeliyiz. Cephelerin ve taraftarlarının netleşmesi gerek.

Kaynakça
Doğan, A. Eren, Hıfzıssıhha Okulu ve Nusret Fişek (1958-1965), Fişek Enstitüsü Çalışan Çocuklar Bilim ve Eylem Merkezi Vakfı Yayını, Ankara, 2005.
DPT, Kalkınma Planı (Birinci Beş Yıl) 1963-1967, Ankara, Ocak 1963.
Erder, Necat, “Türkiye’nin İlk Planlama Deneyimi”, Yayınlanacak Çalışma.
Eren, Nevzat, Alma Ata Bildirgesi ve Türkiye’de Sağlık Hizmetleri, Hacettepe Üniversitesi Toplum Hekimliği Bölümü Yayını No: 18, Ankara, 1982.
Eren, Nevzat, Nuray Tanrıtanır, Cumhuriyet ve Sağlık, Türk Tabipleri Birliği, Ankara, Aralık 1998.
Fişek, A.Gürhan, “Güvence ve Sağlık” Çalışma Ortamı, Sayı 2, Mayıs 1992, s.5-7.
Fişek, A.Gürhan, “Sosyal Barışıklığı Tutkalı: Sağlık”, Yeni Türkiye Dergisi, Sağlık Özel Sayısı, 2001, s. 312-320.
Fişek, Nusret H. Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe Üniversitesi-Dünya Sağlık Örgütü Hizmet Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayın No:2, Ankara, 1985.
Geray, Cevat, “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi ve Toplum Kalkınması”, Çalışma Ortamı, Sayı 29, Kasım-Aralık 1996, s.22-23.
Goodman, Neville M., “Tıbbın “Sosyalleştirilmesinde Türkiye’nin Deneyi””, Çalışma Ortamı, Sayı 12, Ocak 1994, s.14-16.
Goodman, Neville M., “Turkey’s experiment in the “socialisation” of medicine”, The Lancet, January 4 (1), 1964, s. 36-38.
“On Soruda 224: Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun”, Toplum ve Hekim, Dosya-Rapor, Ocak-Şubat 2001, C.16, S.1, s.28-33.
Peker, Mümtaz, “Türkiye’de Nüfusbilimin Kurumsallaşması ve Bu Süreçte Prof. Dr. Nusret H. Fişek’in Yeri”, Memleket Siyaset Yönetim, 2009, Yayınlanacak Çalışma.