“Doğum Hekimliği ve Etik” kitabı içinde, (Ed.:Sinan Beksaç)  Maternal Fetal Tıp Derneği Yayını, 2005, Ankara

ÖN SUNU

Hekimliğe insan yönünü veren, bireyi bağımsız bir kişilik olarak ama sosyal çevresi içerisinde bir varlık olarak görmesidir. Onun içindir ki, hizmet sunumunda, bireyler arasında “dil, din, soy, cinsiyet, siyasal düşünce, gelir, coğrafi ve sosyal konum vb farklar” konulmaması koşulu getirilmiştir.

Hekimin birey ile karşı karşıya gelmesi, hekimliğin de insana bireysel düzeyde yaklaşmasını gerektirmez. Onun için, “doğum hekimi” ile “doğum hekimliği”ni, “hasta” ile “sosyal sağlık”ı birbirinden ayırmak gerekir.

Sağlık meslek alanı, büyük kısmı suya batmış, koni şeklinde bir buzdağına benzer. Suyun yüzünde görülenler hastalardır. Koninin tepesindekiler, “ender görülen” ve “tedavisi üstün teknoloji ve üstün yetenek” gerektiren hastalıkların kurbanlarıdır. Tek tek hekimlerin, ekonomik nedenlerden, bilgi-hünerini geliştirmeye değin çok değişik nedenlerle koninin tepesine yönelmeleri eleştirilemez. Dar bir ekiple, hekimin vazgeçilmez olduğu, yıldızlaştığı bir modeli seçmesi de onun bireysel seçimidir. Ama “hekimlik”in ilgisini koninin tepesine değil, tabana yönlendirmesi zorunludur. Buzdağının suyun altında kalan kısımlarına yöneltmesi gerekir. Koninin tabanına doğru yol aldıkça, hekimliğin sosyal işlevi, sağlık meslek ekibinin olanca zenginliği ortaya çıkar.

En çok görülen, en çok öldüren ve en çok sakat bırakan hastalıklarla mücadele, buzdağının büyük bölümünü kapsar. Bu mücadelede, sağlık (hastalık değil) hizmet stratejisi, sağlam kişilerin hizmetten en geniş ölçüde yararlanmasını sağlamak üzerine kurulur. İzlenen politikaya da, sosyal hekimlik politikası denir. Bu yaklaşımla ele alınan sağlık, toplumdaki barışıklığın tutkalıdır.

Prof.Dr.A.Gürhan Fişek

İÇİNDEKİLER GİRİŞ I. SAĞLIK ANLAYIŞININ EVRİMİ 1.1.Çağdaş Sağlık Anlayışının Çok Bilimli Boyutu Sağlıklı Yaşam Hakkı Sağlığı Etkileyen Temel Faktörler İnsan Yaşamına Verilen Değerin Bileşik Göstergesi 1.2.Sosyal Hekimlik Yaklaşımı, Gelişimi ve Bir Politikalar Bütünü Oluşturması II. SOSYAL HEKİMLİK POLİTİKALARI 2.1. Bir Bütünün Parçaları Olarak Sosyal Hekimlik Kulvarları 2.2. Sosyal Hekimlik Politikaları İçinde Doğum Hekimliği ve Etik 2.3. Kadının İnsan Haklarının Bir Parçası Olarak Doğum Hekimliği ve Etik 2.4. Türkiye’de Kadınların Sağlıklı Yaşama ve Doğum Hakkı 2.5. Çağımızın En Önemli Sorunları İçerisinde Konunun Yeri III. SONUÇ

GİRİŞ:

Sağlığın insan yaşamı için vazgeçilemez önemi, doğumdan yaşamının sona erdiği güne kadar insan sağlığına etki eden faktörler üzerinde düşünmek ve bu faktörlerin ortaya çıkardığı olumsuz sonuçları önlemeye ve/veya bu sonuçların etkisini gidermeye yönelik politikalar oluşturmayı beraberinde getirmektedir. Günümüzde küreselleşme ile birlikte tüm dünyada yükselen yoksulluğun yaşam üzerindeki başlıca etkisi, özellikle gelişmekte olan ülkelerde sosyal sağlık göstergelerinin düşmesinde görülmektedir. Bu açıdan sağlık politikalarının, herkese sağlık hedefi doğrultusunda, sağlığa etki eden biyolojik ve fiziksel faktörlerin ötesinde, ekonomik ve toplumsal yaşama yönelik önlemleri içermesi önemli bir unsur olarak karşımıza çıkmaktadır.

Bu çalışmada öncelikle, insan sağlığına etki eden faktörlere çok yönlü bakışı temsil eden çağdaş sağlık anlayışı, sosyal hekimlik felsefesi ve bu felsefe doğrultusunda ortaya çıkan sosyal hekimlik politikaları kavramı irdelenmeye çalışılacaktır. Doğum hekimliğinde yaşanan etik sorunlar ve tartışmaların, çok yönlü bir çerçeve içinde değerlendirilmesi gerekliliği, böylesi bir yaklaşımı zorunlu kılmaktadır. Çalışmanın ikinci bölümünde ise, sosyal hekimlik politikaları bütününün bir parçası olarak doğum hekimliği ve etiğin yeri, örnekler çerçevesinde tartışılacaktır.

I. SAĞLIK ANLAYIŞININ EVRİMİ:

1.1. Çağdaş Sağlık Anlayışının Çok Bilimli Boyutu:

Ulusal anayasalar ve uluslararası bildirgelerde düzenlenen en temel insan hakkı sağlıklı yaşam hakkıdır. Bu hak, insanın ana karnına düşmesi ve doğumundan, yaşamının sonlandığı güne kadar,sürekli olarak var olması gereken bir hak durumundadır. Sağlıklı yaşam ya da sağlıklı olma ne anlama gelmektedir? Dünya Sağlık Örgütü’nün Anayasası, sağlığı, yalnızca hastalık ya da sakatlıkların olmayışı değil, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik hali olarak tanımlamaktadır. Bu tanımın çağdaş olarak nitelendirilmesini olanaklı kılan en önemli özelliği, bir hak olarak tanımlanmasıdır. Yirminci yüzyılın benimsediği sağlık anlayışı, bireyi sosyal çevresi ile bir bütün olarak ele almakta ve sağlığı etkileyen etmenlere karşı çok boyutlu bir bakış açısı geliştirmektedir. Sağlığın sosyal boyutunu iki yönlü düşünmek olanaklıdır. Birincisi, toplumun tüm bireylerine sağlıklı yaşam hakkı sunmak yani “Herkese Sağlık” boyutudur. Bu anlayış doğrultusunda, sağlık düzeyini koruyucu ve geliştirici nitelikteki politika ve uygulamalarda, hastalığı yalnızca hasta olan kişinin sorunu olmadığını anlayarak, sağlam-hasta ayrımı yapmaksızın tüm topluma yönelmek gerekmektedir. Sağlığa sosyal yönünü veren ikinci boyut ise, bir bireyin ya da toplumun sağlık düzeyini belirleyen etmenleri, sosyo-kültürel ve ekonomik çevreden bağımsız olarak ele alma olanağının olmamasıdır. Bu noktada, çağdaş sağlık anlayışının çok bilimli özelliği ortaya çıkmaktadır. Sağlığı, çok boyutlu bir bakış açısı ile değerlendirmek, toplum sağlığını etkileyen temel faktörleri çok yönlü düşünmek gereğini ortaya koymaktadır. Tablo1.1’de toplum sağlığını etkileyen faktörlerin biyolojik, fiziksel ve sosyal çevre ile kamu politikaları ve hizmetleri çerçevesinde şekillendiği görülmektedir.¹

TABLO1.1.SAĞLIĞI ETKİLEYEN TEMEL FAKTÖRLER

Sağlığı Etkileyen Faktör Kategorileri	Spesifik Etkilerin Örnekleri
Biyolojik Faktörler	Yaş, cinsiyet, genetik faktörler
Bireysel/ailevi durumlar ve yaşam tarzı	Aile yapısı, eğitim, meslek, işsizlik, gelir, risk algılama düzeyi, beslenme, içki,sigara tüketimi spor, kendini gerçekleştirme, ulaşım
Sosyal Çevre	Kültür, ayrımcılık, sosyal destek ağları, toplum/kültür katılımı.
Fiziksel Çevre	Hava, su, konut durumu, çalışma koşulları, gürültü duman, kamu güvenliği, sivil dizayn, alışveriş yapılan yerler (yerleşim/oran/nitelik), iletişim ve ulaşım, alan kullanımı, katı atıklar, yerel çevre özellikleri
Kamu Hizmetleri	Sağlık hizmetlerine erişim ve sağlık hizmetlerinin niteliği, çocuk bakımı, sosyal hizmetler, konut yardımı/ boş-zaman/ istihdam/ sosyal güvenlik hizmetleri, kamu ulaştırma hizmetleri, diğer sağlıkla ilgili hizmetler, sivil kuruluş ve hizmetler
Kamu Politikası	Ekonomik/sosyal/çevre/sağlık gelişmeleri, yerel ve ulusal öncelikler, politikalar, programlar, projeler

Sağlığa ya da hastalığa bu çok boyutlu bakış, aslında insan yaşamına ne ölçüde değer verildiği, bir başka deyişle yaşam kalitesi ile yakından ilişkilidir. Bu noktada, “Yaşama Verilen Değerin Bileşik Göstergesi Modeli”, toplumun yaşam kalitesini değerlendirme anlamında önemli bir çıkış noktası sunmaktadır.² Bu modelde altı tane öncelikli ve insanın yaşam gereksinimlerinin karşılanması ile ilgili değişken bulunmaktadır. Bunlar,

• Sağlık
• Gelir düzeyi
• Eğitim
• Çalışma hakkı ve işsizliğin önlemesi
• Güvence
• Hak arama ve örgütlenme özgürlüğü’dür.

Model No.1

İnsana Verilen Değerin Bileşik Göstergesi

Modelde tüm değişkenler birbirini etkilemekte ve biri olamadan diğerini sağlayabilme olanağı bulunmamaktadır. Yine tüm değişkenlerin var olabilmesi ve sürdürülebilmesinin tek koşulu demokrasidir. Modelin özelliği, kendi içine kapalı bir sistem olmaması, dışa açık, dinamik ve geliştirilebilir bir sistem olmasıdır. Bu modeldeki değişkenlerin en önemli özelliği ise, çağdaş toplumlardaki temel insan hakları ile yakın ilişkili unsurlar olmasıdır.

Yaşamı ve yaşamın olmazsa olmaz ögesi olan sağlığı bir insan hakkı olarak değerlendirmek, bu hakka yönelik davranış ve politikaların da bütüncül bir bakış açısı ile oluşturulmasını gerekli kılmaktadır.

1.2. Sosyal Hekimlik Yaklaşımı, Gelişimi ve Bir Politikalar Bütünü Oluşturması: Sağlığa, tıbbın ötesine geçilerek bakılması, insan sağlığını belirleyen etmenlerin sadece biyolojik ve fiziksel çevrenin ürünü olmadığını, çok daha geniş olarak sosyal yaşamın niteliğine bağlı olduğu kabulünü gerektirmektedir. Hastalıkların ortaya çıkışları, biyolojik ve fiziksel etmenlerin yanında ekonomik ve sosyal koşullara, kültüre ve diğer çevresel faktörlere bağlı olarak şekillenmektedir.³

Sosyal hekimlik anlayışının, toplumu etkileyecek kadar önem kazanmasının başlangıcı 19. yüzyılın ortalarına rastlamaktadır. Bu dönemde, ekonomik, sosyal ve siyasal alanda yaşanan büyük dönüşümler, özellikle Sanayi Devrimi ile birlikte hızla artan sosyal adalet sorunları, buna tepki olarak ortaya çıkan toplumsal hareketler, bu sorunların en belirgin ve yıkıcı etkisini insan sağlığı üzerinde göstermesi, sosyal hekimlik anlayışını da beraberinde getirmiştir. Sosyal hekimlik anlayışını ortaya koyan ve geliştiren tüm hekim ve kuramcılar, sağlığı geliştirme ve hastalıklarla savaşın sadece bedensel sağlığa yönelik hizmet ile sağlanamayacağını, sağlığın sosyal boyutuna yönelik olarak da çalışmaların yapılması zorunluluğunu ortaya koymaktaydılar.

Sosyal hekimlik terimini ilk olarak 1848’de kullanan Fransız Dr. Jules Rene Guerin, sosyal hekimliği “ Hiçbir doktrin ve ideolojiye bağlı olmadan, hekimlik ile toplum arasındaki ilişkilerin incelenmesi ve hekimlik hizmetinin toplum yararına geliştirilmesi” şeklinde tanımlamaktadır. ⁴

19. yüzyılda sosyal hekimlik üzerine çalışmaları olan düşünürlerden Neuman ise, hekimlik ve toplum arasındaki ilişkileri şu şekilde açıklamaktadır:

“Genellikle hekimlik, biyolojik bilimlerden ayrılır. Gerçekte o, sosyal bir bilimdir, çünkü, amacı toplumsaldır. Hekimliğin temel amacı, kişilerin çevrelerine –yani yaşadıkları topluma- uyumlarını sürdürmek ve hastalık nedeni ile çevreye uyumlarını kaybedenlerin çevrelerine uyumlarını sağlamaktır”.

Sosyal hekimliğin en büyük kuramcılarından biri olan Alman hekim Grotjhan ise, sosyal hekimlik ilkelerini şu şekilde sıralamaktadır:

• En önemli hastalıklar, bir toplumda en çok öldüren, en sık görülen ve en çok sakat bırakan hastalıklardır.
• Bir kişinin veya toplumun sağlık düzeyini belirleyen, kişinin hastalanmasına veya ölümüne neden olan biyolojik ve fizik çevre faktörlerini oluşturan veya bunların etkisini koşullayan etmenler, sosyal ve ekonomik etkenlerdir.
• Bir kimsenin hasta oluşu sadece o kişinin değil, ailesinden başlayarak bütün toplumun sorunudur.

Günümüzde, çağdaş sağlık anlayışı çerçevesinde, tıp bilimleri ile sosyal bilimler arasındaki keskin ayrım çizgilerinin ortadan kalkması yönündeki ivmenin hızlandığı ve tıp bilimleri ile sosyal bilimlerin kesiştikleri alanlarda daha fazla çalışmaların yapıldığı görülmektedir. Bunun temel nedeni ise, küreselleşme ile birlikte artan ekonomik, sosyal adaletsizlik ve yoksulluk ortamında, tıpkı sosyal hekimlik felsefesinin ortaya çıktığı Sanayi Devrimi’ndeki gibi olumsuz sağlık koşullarında yaşayan insan sayısının hızla artması ve neredeyse tüm yerküreyi kapsamasıdır.

Wells ve Dolch,⁵ sağlık ve sosyal bilimler arasında hızlı ve her geçen gün artan yakınlaşmaya dikkat çektikleri ve özellikle sağlık sosyolojisini tanımlamaya çalıştıkları yazılarında, bu disiplinin gelecekteki rolüne ilişkin olarak üç önemli boyutun sürdürülmesi gereğine işaret etmektedirler:

• Sağlık, rahatsızlıklar ve tedavi üzerinde önemli etkileri olan, kültürel, sosyo- ekonomik ve kurumsal güçlükler üzerine vurgu yapmak ve bunları ortaya koymak.
• Bağımsız ve eleştirel araştırma ruhunu sürdürmek.
• Disiplinler arası dayanışma ve işbirliği yollarını araştırarak, ortaya koymak.

Sağlığa bu çok boyutlu sosyal yaklaşımın diğer bir örneği, Marc Miringoff ve Marque- Luisa Miringoff’un Amerika’da, bebek ölüm oranları, yüksek okullardan ayrılma oranı, 65 ve üstü yaştaki yoksulluk oranı, 65 yaşında yaşam beklentisi, çocuk istismarı, çocuk yoksulluğu, genç intiharları, sağlık bakım kapsamında olanlar- ya da sigortasızlar, ortalama haftalık ücretler, eşitsizlik, şiddet cinayetleri, gençlerde uyuşturucu kullanımı, genç yaşlarda doğum oranı, alkole bağlı trafik kazaları, ulaşılabilir konut durumu ve işsizlik oranlarını gösterge olarak kullanarak, Amerikan ulusunun sosyal sağlık düzeyini ortaya koymaya çalıştıkları çalışmasında da görmek olanaklıdır.⁶

Sağlığın sosyal şekillenmesi üzerine bir diğer araştırma ise, Marmot’un, İngiliz devlet memurlarına ilişkin yaptığı çalışmasıdır. Marmot, bu grubun en alt ve en üst tabakası arasında yer alan çalışanlar arasındaki ölüm oranlarındaki farklılığın, ulusal ölçekte, en alt ve en üst gelir grupları arasındaki farkın üç katı olduğunu saptamıştır. Marmot, bu sonuç üzerine aynı grup içinde tekrar bir çalışma yaparak, sağlık davranışlarına etki eden faktörler üzerine odaklanmıştır. Bu araştırma sonucunda, sağlık davranışlarını belirleyen temel etmenlerin, kişilerin içinde yaşadığı sosyal ve ekonomik koşullar olduğu ortaya çıkmıştır.⁷

Evans ve Kantrowitz’in sosyo-ekonomik statünün önemli bir göstergesi olan gelir düzeyinin, yaşanılan çevre ve sağlık üzerindeki etkisini konu alan çalışmasında, çevresel etmenlerin özellikleri ve gelir düzeyi arasındaki negatif yönlü ilişki, çeşitli veriler ışığında gösterilirken, aynı zamanda bu olumsuz çevresel koşullar altında yaşayan gelir düzeyi düşük insanların karşı karşıya olduğu risk faktörleri de ortaya konulmaktadır. Çevresel etmenler ise, kirlilik, zehirler, gürültü, kalabalık, konut, okul ve çalışma ortamı ile komşuluk ilişkilerinin niteliği şeklinde belirlenmektedir. Bu noktada, sosyo-ekonomik statünün, yaşanılan çevresel ortamı belirlediği bunların da doğrudan sağlığı etkilediği belirtilmektedir.⁸

Tüm bu çabalar bize, sağlığın çok boyutlu ve bütüncül bir sistem olarak değerlendirildiğini ve herkese sağlık hedefi için, ilk bakışta birbirinden çok farklı görülmekle birlikte, aslında çok yakın ilişki içinde olan alanlarda (kulvarlarda), işbirliği içinde çalışmalar yapılması gereğini anlatmaktadır. Bu çalışmaların temel özelliği ise, toplum sağlığına yönelik öncelikle sağlığı koruyucu ve geliştirici nitelikteki çabalar üzerinde odaklanmasıdır.⁹

II.SOSYAL HEKİMLİK POLİTİKALARI:

2.1. Bir Bütünün Parçaları Olarak Sosyal Hekimlik Kulvarları:

Sağlığa sosyal bir renk kazandıran sosyal hekimlik felsefesi, toplumsal yaşam içinde insan sağlığına etki eden, belki her biri ayrı bir disiplin ve uğraş konusu olan çeşitli etmenlere yönelik, herkese sağlık hedefi doğrultusunda politikalar üretmemiz gereğini ortaya çıkarmaktadır. Biz bu politikalara SOSYAL HEKİMLİK POLİTİKALARI adını veriyoruz. Sosyal hekimlik politikaları, sosyal güvenlikten, çalışma koşullarının olumlulaştırılması (iş sağlığı – güvenliği) çalışmalarına; nüfus, yerel yönetimler, kentleşme, konut, teknoloji, çevre, gıda ve beslenme sorunlarından, sağlık örgütlenmesi ve finansmanına; sağlık eğitiminden, bir toplumun sağlık davranış düzeyini belirleyen sosyo-kültürel, ekonomik ve etik değerlere kadar bir çok alanda, herkese sağlık temel hedefi doğrultusunda politikalar oluşturmayı amaçlamaktadır. Sosyal hekimlik politikaları, N. Fişek’in değişiyle, sağlığı bir politikalar mozayiği olarak değerlendirmektedir.¹⁰

Bu bakış açısından hareketle, sosyal hekimlik politikaları, herkese sağlık hedefi doğrultusunda, sağlığa etki eden çok sayıda fiziksel, ruhsal, sosyal ve ekonomik etmene yönelik farklı alanlarda ortak çalışmalar yaparak, toplumun sağlık düzeyini ve kalitesini yükseltmeyi amaçlamaktadır.

Sağlığa sosyal yönünü veren bir çok pencere bulunmaktadır. Biz bu pencereleri atletizm pistindeki kulvarlara benzetiyoruz. Tüm kulvarlarda yapılan çalışmalar ise, yarış sonunda varılacak tek bir amaca hizmet etmektedir: HERKESE SAĞLIK. Her bir kulvar, bir yönüyle herkese sağlık amacına hizmet ederken, diğer yandan toplumun gereksinim duyduğu bir hizmeti de temsil etmektedir. Örneğin, yerel yönetimlerin yapmakla yükümlüğü olduğu kanalizasyon hizmetleri, katı atıkların uzaklaştırılması gibi sağlık içerikli ana hedefinin dışında, istihdam oluşturmak, gelir elde etmek gibi hedeflere de hizmet edebilir.

Bu çok boyutlu çalışma anlayışı, uygulamada her biri farklı disiplinlerden gelen uzmanların, aynı amaç doğrultusunda, işbirliği ve takım ruhu ile çalışması bir başka deyişle çok-bilimli olmayı da beraberinde getirmektedir.

2.2. Sosyal Hekimlik Politikaları İçinde Doğum Hekimliği ve Etik:

Sosyal hekimlik felsefesinin uygulamadaki en somut ve başlangıcını oluşturan örnekleri, doğum hekimliği alanında görülmektedir. Sağlıklı ve sorunsuz doğumların gerçekleşmesi öncelikle sağlıklı anne-baba ve sağlıklı bir ortamın olmasına bağlıdır. Erken doğum ve düşükler üzerine yapılan çeşitli araştırmalar, annenin fiziksel bazı özelliklerinin yanı sıra, çalışılan işin gerekleri, çalışma sırasında duruş şekli, harcanan güç düzeyi, stress gibi çalışma ve yaşam koşullarının özelliklerinin erken doğumlar ile yakın ilişki içinde olduğu saptanmaktadır.¹¹ Bu nedenle, sağlıklı anne-babaların, sağlıklı ortamlarda, sağlıklı bebekleri dünyaya getirebilmesi, sosyal hekimlik kulvarları olarak adlandırdığımız alanlarda, herkese sağlık hedefi doğrultusunda yapılacak çalışmaların niteliğine bağlıdır. Bu alanlarda sağlığı koruyucu ve geliştirici yönde yapılacak çalışmalar, sorunlu doğumların azalmasını ve önlenmesini sağlayacak, bu ölçüde de etik ve hukuksal alanda yaşanan sorunlar azalmış olacaktır. Bu noktada ise sadece hekim ve sosyal bilimcilere değil tüm topluma görev düşmektedir.

Tıp etiği insan haklarına saygılı bir hekimlik anlayışı çerçevesinde, sosyal hekimlik politikalarının bir parçası olarak değerlendirilebilir. Sağlıklı yaşam hakkının temel bir insan hakkı oluşu ve bu hak olmaksızın diğer tüm haklarında bir anlam ifade etmeyecek olması, insan hakları ile tıp etiği arasındaki ilişkiye olan ilgiyi arttırmıştır. Bu ilgi etik konularda, sosyal hekimlik politikaları göz önüne alma gereğini ortaya çıkarmaktadır. Çağdaş sağlık anlayışı çerçevesinde ortaya çıkan uygulamalarda, hastanın ilişkiye daha aktif olarak katılımı sağlanarak, hasta basit bir organizma olarak değil, fiziksel ve sosyal koşullar içinde biçimlenen bir varlık olarak değerlendirilmektedir. ¹² Bu açıdan bakıldığında, hasta/hekim hakları ile tıpta etik kuralları bağdaştırma yolundaki çabaların arttığı gözlenmektedir. Bu bir yönüyle de sağlık ve hukuk arasında kesişme ve ortak çalışmaların gerçeklemesi olanağını sağlamaktadır. Hasta-hekim ilişkilerinde, her iki tarafın birbirlerinin haklarını ve sorumluluklarını bilerek davranması, hukuk açısından da, etik açıdan da çok önemlidir. Ancak, ülkemizde etik kurallara ilişkin hukuki düzenlemelerin sınırlı sayıda ve dağınık olarak düzenlenmiş olması, hekimler ile hukuk alanındaki uzmanlar arasındaki ilişki bağının çok daha işlevsel bir şekilde geliştirilmesi gereğini ortaya koymaktadır. Etik ile hukuk ilişkisinin niteliği açısından ortaya çıkan diğer bir özellik ise, sağlam insan-hekim ilişkisini kapsamamasıdır.

Genel olarak tıp etiği özel olarak doğum hekimliğinde etik, hukuksal alanın yanında, diğer sosyal hekimlik kulvarları ile de yakın ilişki içindedir. Bir başka deyişle, tıpta etiksel anlamda yaşanan sorunlar, sosyal hekimlik kulvarlarına ilişkin etmenlerden kaynaklanmaktadır. Dolayısıyla, tıp etiğine ilişkin sorunların çözümü ve/veya çok daha gerçekçi bir yaklaşım ile olası sorunların önlemenin yolu da tıp etiği yanında bu alanlarda yapılacak çalışmalardan geçmektedir. Bu yaklaşımı literatürde tartışılan güncel örneklerle açıklamaya ve etik ile diğer sosyal hekimlik kulvarları arasındaki kesişim noktalarını bazı örnekler ile daha yakından tanımaya çalışalım.

Topluma yönelik sağlık hizmetlerinde, sağlık/hastalık anlayışının ve davranış kalıplarının temelinin oluşturan kültürel dokular çok önemlidir. Hastalarla/sağlamlarla aynı dili konuşarak, onların geldiği kültürel çevreyi bilerek onlara yaklaşmak, koruyucu sağlık hizmetlerinin gerçekleşmesinde, tedavi edici hizmetlerde ise tanı koymadan, tedavinin kabul edilebilirliğini sağlama ve etkin sonuç almaya kadar, nitelikli sağlam/hasta ve hekim ilişkisinin temel unsurudur. Bu noktada, etik açıdan yanlış olarak kabul edilen davranış kalıplarının oluşumunda, hizmet sunulan kitlenin kültürel kalıplarının bilinmemesi etkide bulunmaktadır. Günümüzde dış göçler nedeniyle farklı kültürlerden gelen insan sayısının (özellikle Hispanic kökenlilerinin) hızla arttığı Amerika’da, hasta-hekim ilişkilerinde, klinik tedavide, kültürel boyutun önemi her geçen gün ön plana çıkmakta ve doktorlar, yanlış bir tanı ve tedaviye olanak vermemek ve bağlantılı olarak etik ve hukuksal sorunlar yaşamamak için, farklı kültürlerden gelen insanların, kültürleri ile bağlantılı olarak sağlık/hastalık anlayış ve davranış kalıplarının bilinmesi gereğini ortaya koymaktadırlar. Bu konuda, Dr. Fozia Abrar’ın bakteriyel gastrit çeken Somali’li bir kadın hastasının kültürünü ve hastalık ile ilgili davranış kalıplarını bilmesi ve kadına o şekilde yaklaşması, daha önce başka doktorların tedavilerini kabul etmeyen kadının Dr. Abrar’ın tedavisini kabul etmesi, hasta-hekim ilişkilerinde kültür unsurunun ne derece önemli olabileceğini göstermesi açısından anlamlı bir örnek olarak sunulmaktadır.¹³

Tıp etiğinde mevcut sorunların çözmenin ve olası sorunları önlemenin önemli bir unsuru ve bir diğer sosyal hekimlik kulvarı ile kesim noktası da haklar-yükümlülükler ve uygulama açısından, bilgilendirilmedir. Bu boyut bize, sağlık eğitimi(bireyler açısından) ve tıp eğitimi ile mesleksel eğitim sürecinde, etik kurallar hakkında bilgi sahibi olunmasının uygulamada ne kadar etkili olacağının ve etik ile tıp eğitimi arasında kurulan köprünün göstergesidir. Tıp etiğinde eğitimin önemi, bugün güncel etik tartışmalarında baş sırayı alan konular arasında bulunmaktadır.¹⁴

2.3. Kadının İnsan Haklarının Bir Parçası Olarak Doğum Hekimliği ve Etik:

Günümüzde çok çeşitli platformlarda tartışılan etik sorunlar, 20. Yüzyılın ayırt edici bir kesiti olan insan hakları kavramının benimsenmesi ile başlamıştır. İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi, temel insan haklarını cinsiyet ayrımı gözetmeksizin ortaya koymakla birlikte, uygulamada, tüm toplumlarda kadına sosyal ve kültürel değerler çerçevesinde ikincil bir rol atfedilmesi, kadınların bu haklardan tam olarak yararlanamamasına ya da bu haklardan yararlanmada erkeklere oranla eşitsiz (eşitsiz konumdalı) konumda olmasına yol açmaktadır. Bu açıdan kadının insan hakları kavramı, insan haklarının kullanıcısı olarak kadınların toplumsal yaşamdaki eşitsiz konumunu anlatmak için kullanılmaktadır.

1993’de Viyana Konferansı ile, uluslararası insan hakları söylemi, kadının toplumsal yaşamdaki eşitsiz konumunu dikkate alarak “Kadının Hakları İnsan Haklarıdır” anlayışını benimsemiş ve toplumsal cinsiyete dayalı olarak yapılan bütün ihlallerin özde insan hakkı ihlali olduğunu açıkça vurgulamıştır. Böylesi bir vurgu, insan hakları açısından ayrımcı değil, aksine kadın ve erkek arasında olması istenen gerçek eşitliğin bir gereği olarak karşımıza çıkmaktadır. Uluslararası platformda bu hak ayrı değil, öncelikli bir alan olarak değerlendirilmektedir.

1979’da BM tarafından kabul edilip, 1982’de yürürlüğe giren ve ülkemizin de taraf olduğu “Kadınlara Karşı Her Türlü Ayrımcılığın Önlemesi Sözleşmesi”, bu alanda yapılan tartışmaların temel ürünü olarak ortaya çıkmıştır. Bu sözleşme ile birlikte ortaya çıkan tavsiye belgelerinde de tanımlanan ayrımcılık alanlarının başında sağlık gelmektedir. Burada altının çizilmesi gerekli bir nokta, kadınların yaşamsal deneyimlerinden ortaya çıkan özgün gereksinimlerin ve toplumsal gerçekliklerin göz önüne alınması gereğine yapılan vurgudur. Bu metinlerde, doğum yapma ve annelik, kadının temel bir hakkı olarak kabul edilmekle birlikte, sağlık, eğitim, çalışma yaşamı ve aile hukukuna ilişkin tüm düzenlemelerin bu hakkı korurken, bireylere aile sorumlulukları ile kamusal yaşama katılmayı birlikte gerçekleştirme olanağının tanınmasını öngörmektedir. Dikkat edilirse, burada kadının bağımsız bir birey olarak doğum hakkını kullanması, yaşamı için önemli olan diğer insan hakları ve yaşama verilen değerin göstergelerine ne ölçüde sahip olduğu ile ilişkilendirilerek açıklanmaktadır.

Bu yaklaşım, kadınların üremeye ilişkin seçim yapma hakkını kabul etmekte, ancak devletin; aile planlaması eğitimi sağlayarak, kadınları doğuracakları çocuk sayısı ve aralıkları konusunda özgür ve sorumlu seçimler yapmalarını sağlayacak bilgi ve eğitim ile donatmak ve onlara bu hakkı tanıyan aile hukuku yasaları geliştirmek ve uygulamakla yükümlü olduğunu vurgulamaktadır( Madde16/e).

Böylece doğum, sadece bireysel kararlar olmasının ötesinde, bunun toplumsal ön koşullarının da uygun olarak hazırlanması anlamında toplumsal bir sorumluluk olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu anlayış çerçevesinde, sosyal koşulların, sağlıklı doğumların ön koşulu olması, kadınların sosyal yaşamdaki haklarının ve konumunun sorgulanmasını gerekli kılmaktadır.Yapılan araştırmalar, özellikle üreme sağlığı anlamında, kadınların hizmetlere erişimde, sosyal ilişkiler içindeki güç dengeleri nedeni ile eşitsiz konumda olduğunu göstermektedir. Dolayısıyla, konuyu bütüncül bir bakış ile kavrayan sosyal politikalar ile kadını güçlendirme, kadınların üreme sağlığını etkileyen başarılı kamu politikaları için vazgeçilmez bir öneme sahiptir. Kadınlara kendi bedenleri üzerinde güç sahibi olma hakkının verilmesi ve hizmete erişimde kolaylık, halk sağlığı politika ve programlarının önemli bir işlevi haline gelmektedir. Bu programların başarısı da, hedef grubun/kadınların sağlığını riske sokan, sosyo-ekonomik ve çevresel unsurların ortaya konulması ve bunların yok edilmesi ya da en aza indirilmesi ile bağlantılı olarak değişecektir. Bu unsurlar, son on yıllık dönemde, hem ivmesi gittikçe yükselen kadın hareketi ve onun içinde yer alan sivil toplum örgütlerince hem de sağlık ve sosyal bilimler arasında keskin ayrımların kalktığını savunan araştırmacılar ararsında tartışılan temel kavramların başında gelmektedir.

Genel olarak sosyal bilimler literatüründe, kadın ve doğum sağlığını incelemek için, iki temel kavramsal set kullanılmaktadır:

İlki, kadınların üreme sağlığını çevreleyen sosyal ve yapısal özelliklerin belirlenmesi ve incelenmesi, ikincisi ise, kadının insan hakları kavramında somutlaşan üreme hakları yaklaşımıdır. Bu iki yaklaşım birbirini dışlamayan aksine, birbirini tamamlayan yaklaşımlar olarak ortaya çıkmaktadır.

Bu yaklaşımları kullanan güncel sağlık literatürü, sağlıklı üreme ve doğumu etkileyen sosyal ve ekonomik faktörleri 4 grup içinde toplamaktadır.

• Sosyal eşitsizlik
• Kadının ekonomik statüsü
• Doğum oranları
• Üreme sağlığı haklarına erişim

Sağlık ve sosyal eşitsizlik üzerine odaklanan çalışmalar, kadın ve çocukların bir risk grubu olarak sosyal eşitsizlik-adaletsizlik sonuçlarından çok daha fazla etkilendiğini, sosyal adaletsizlik arttıkça en başta kadın ve çocukların sağlık statüsünün azaldığını göstermektedir.

Kadının ekonomik anlamda konumunun iyileşmesi, sağlıklı doğumlar ile doğru orantılı bir ilişki sergilerken, bunun yaşama tam olarak aktarılması ise , kadının sahip olduğu ekonomik kaynaklar üzerindeki kontrolünün derecesi ile ilişkilidir.

Yüksek doğum oranları, bilindiği üzere kadınların sağlığı üzerinde ciddi riskler ortaya çıkarmaktadır. Güvenli gebelik sürecini ve ortamını tehlikeye sokan bu etmenler, bugün tıp topluluğunun önünde duran en büyük sorunlarından biri durumundadır. Günümüzde gelişmekte olan ülkelerde erken yaşta evlilik, gebelik ve sık aralıklarla doğum, doğumda anne ve bebek ölümlerinin ve çeşitli komplikasyonların temel nedenleri arasında yer almaktadır.

Kadınların üreme sağlığı hakkına erişim ve bu hakkı ne ölçüde kullandıkları ile sağlıklı doğumlar arasında bekleneceği üzere çok yakın bir ilişki bulunmaktadır. Kadınların sağlıklı ortam ve koşularda bebek sahibi olma seçimlerinde kontrol sahibi olma ve bu kontrolün-yetkinin genişliği, kadınların üreme sağlığına ilişkin temel gösterge olarak kabul edilmektedir. Bu kontrol genişliği ise, sosyal ve yapısal faktörler tarafından belirlenmektedir.

Wong ve Pillai tarafından, yukarıda sıraladığımız göstergelere ilişkin 125 ülkede üzerinde yapılan çalışmada, elde veriler yukarıdaki göstergeler ve sağlıklı doğumlar arasında belirttiğimiz ilişkilerin doğruluğunu ortaya koymaktadır.¹⁵ Araştırmadan ede edilen verilerden ortaya çıkan sonuç, sağlıklı doğumlar ve kuşakların, sosyal değişkenlere dokunulmaksızın elde edilemeyeceğidir.

Ülkemizde ise 4857 sayılı yeni İş Kanunu ile, kadının gebelik ve doğum hakkına ilişkin yalnızca analık izni ve süt iznine ilişkin düzenlemeler getirilmesi, bunu dışında sosyal ve yapısal faktörlere ilişkin bütüncül bir bakışın gelişemediğinin bir belirtisidir. Oysa bu hakların ötesinde, bugün çağdaş sağlık anlayışı içinde tartışılan konular çok daha geniş ve çağdaş bir bakış açısının göstergeleridir.

2.4. Türkiye’de Kadınların Sağlıklı Yaşam ve Doğum Hakkı:

Kadının sağlıklı yaşam hakkına ne ölçüde erişebildiğinin temel göstergeleri doğumdan başlayarak ortaya çıkmaktadır. Günümüzde neredeyse tamamı gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere, bir yılda 600.000 kadın doğum öncesi, sırası ya da sonrası dönemde, doğumla dolaylı ya da dolaysız ilişkili nedenlerden dolayı ölmektedir. Bunun yanı sıra her yıl yaklaşık 20 milyon kadın doğurganlıkla ilişkili olaylar sonucu, kronik hastalığa sahip olmakta ya da sakat kalmaktadır. Dünya genelinde anne ve bebek ölümlerinin nedenleri incelendiğinde, bunlarının hepsinin erken tanı ve tedavi ile önlenebilir nitelikte olduğu görülmektedir. Bu ölümler ya da sakatlanmalar da bireyin, ailenin ve toplumun sosyo-ekonomik düzeyi, kadının statüsü, beslenme alışkanlıkları, doğurganlık davranışları, sağlık hizmetlerinin nicel ve nitelik olarak gelişkinliği, sağlık hizmetlerine erişim gibi faktörler etkili olmaktadır.¹⁶

Dünya genelinde ortaya çıkan ve doğuma bağlı anne-çocuk ölümleri, kadının en temel insan hakkı olan sağlıklı yaşam hakkına ne ölçüde erişebildiğinin de temel göstergesi durumundadır. Anne ve çocuk ölümlerine neden olan etmenler ise, sosyal hekimlik kulvarları içinde tanımlanan ve koruyucu-önleyici nitelikteki çabalar ile olumsuz etkileri en aza indirilebilecek ya da bütünüyle ortadan kaldırılabilecek durumdadır. Bu noktada, doğum öncesi, sırası ve sonrasında alınan bakım ve bu bakıma erişim koşulları önemli etmenler olarak karşımıza çıkmaktadır. Türkiye’de Devlet Planlama Teşkilatı verilerine göre, doğum öncesi bakım hizmetleri alan kadınların oranı yıllar içinde yükselmekle birlikte yeterli değildir. Örneğin, 1988-1993 döneminde doğum öncesi bakım alan kadınların oranı %42.6 iken, 1993-1998 döneminde bu oran %67.5 yükselmiştir. Kadınlar hamilelik dönemi boyunca 4 defa doğum öncesi bakım almaktadır.¹⁷

Doğum öncesi alınacak sağlık bakımı, doğum sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek sorunların önlenmesinde önemli bir etkendir. Bu noktada, bu hizmetleri kullanma, eğitim düzeyi, bölgenin sosyo-ekonomik gelişmişlik düzeyi, sağlık hizmetlerine erişim kolaylığı gibi bir çok etkene bağlı olarak değişmektedir. Tablo2.1.’de doğum öncesi bakım alanında, kır-kent arasında ortaya çıkan farklılıklarda bunun bir göstergesidir. Bunun yanı sıra, herhangi bir eğitime sahip olmayan kadınlarda sağlıksız koşullarda doğum yapma oranı, %46’iken, 8 yıllık eğitim almış kadınlarda bu oran %1.4’dür. Bu rakamlar, insan hakları kapsamında değerlendirilen eğitim hakkının, sağlıklı doğumlar üzerindeki etkisini göstermesi bakımından anlamlıdır.

TABLO.2.1. Bölgelere ve Yerleşim Yerlerine Göre Doğum Öncesi Bakım Alanlarının Yüzde Dağılımı¹⁸

	Bakım Alanlar	Bakım Almayanlar
Batı	85,5	14,5
Güney	72,2	27,8
Orta	73,7	26,3
Kuzey	66,7	33,3
Doğu	38,1	61,9
KENT	77,7	22,3
KIR	50,6	49,7
TÜRKİYE	67,5	32,5

Doğum hekimliği alanında etik anlamda sorun yaratan istenmeyen gebelik ya da düşükler ise, bir başka sosyal hekimlik kulvarı olan nüfus planlaması alanında yapılacak çalışmaların niteliğine bağlı olarak önlenebilir niteliktedir. Bu açıdan kadının insan haklarının temel unsuru olan kendi bedeni üzerinde kontrol sahibi olabilmesi önemli bir unsurdur.

Kadınların kendi yaşamında ve sağlıklı kuşaklar yetiştirilmesinde önemli bir rol oynayan doğum sürecinde, kadın hakları ve kendi sağlıklarına ilişkin olarak bilgilendirilmesi, eğitimi ve uygun çevresel koşulların sağlanması, etik açıdan yaşanacak sorunların önüne geçilmesine yardım edeceği gibi kadının insan haklarının işlevsel hale getirilmesinde de etkili olacaktır.

Kadının insan haklarını kullanma açısından toplumsal yaşamda ikincil olarak tanımlanması, kadının temel insan hakkı olan sağlığına yönelik uygulamaların geliştirilmesinde, kadın hareketi içinde yer alan gönüllü kuruluşların etkisini arttırmasına neden olmaktadır. Doğum hekimliği alanında etik kuralların oluşturulması ve tartışılmasında giderek daha fazla sayıda sivil toplum kuruluşunun(STK) süreç içerisinde yer aldığı görülmektedir. Bu noktada, sosyal hekimlik politikalarının bir unsuru olan STK’lar ile etik alanında bir köprü kurulmaktadır.

Birleşmiş Milletler’in 1975 yılında Kalkınma İçin Dünya Kadın On Yılı’nı ilan etmesi ile, başta sağlık alanında olmak üzere çok farklı alanlarda kadının toplumsal statüsünün tartışılmasına ve geliştirilmesine yönelik ivme artmıştır. Kadınların toplumsal statüsünü geliştirmeye yönelik bir çok sivil toplum kuruluşunun gündeminde, kadınların doğum hakları, bedenleri üzerindeki hakları, güvenli doğumlar, sağlıklı ortamlarda çocuk yetiştirme gibi konular baş sıralarda yer almaktadır. Örneğin, Latin Amerika ve Karaipler’de, oluşturulan Kadın Sağlığı Ağı, bu bölgede yukarıda saydığımız gündem maddeleri doğrultusunda bir çok eylemi koordine etmektedir. Brezilya’da, sağlık ve üreme hakkı için oluşturulan başka bir ağ, yaklaşık elli kuruluşu içinde barındırmakta ve diğer bölge ülkelerindeki kuruluşlar ile işbirliği içinde çalışmaktadır. Benzer nitelikteki bölgesel ağlar, Güney ve Güney-Doğu Asya ülkelerinde de ortaya çıkmaktadır.¹⁹ Türkiye’de de benzer bir ağ niteliğinde olan Gönüllü Kuruluşlar Ulusal Kadın Sağlığı Komisyonu-KASAKOM -, 1996 yılı sonunda 11 gönüllü kuruluşun katılımı ile kurulmuş ve 2002 yılında, ağa katılan gönüllü kuruluşların sayısı 19’a yükselmiştir. KASAKOM misyonunu “Kadının başta üreme sağlığı ve hakları olmak üzere, sağlığına ilişkin tüm konularda sözcülük ve savunuculuk yapmak, öncelikli grupların sağlık düzeyini yükseltmek için işbirliği ve eşgüdüm içinde çalışmalar yürütmek”tir şeklinde tanımlamaktadır.²⁰

Sivil toplumun, kadın ve üreme sağlığı üzerinde gösterdiği bu canlı aktiviteler, bu alanda etik kuralların oluşturulması ve tartışılmasında, kadınların temsilinin sağlanması açısından süreç içerisinde yer alması gereken önemli unsurlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Gönüllü kuruluşlarının politika oluşum sürecinde etkilerini giderek daha fazla hissettirmesi ise, kadının bir başka insan hakkı olan hak arama ve örgütlü yapılar içerisinde hareket edebilmesi açısından önemlidir. Kadını toplumsal yaşam içerisinde güçlendirme çalışmaları içinde, kadının örgütlü yapılar temelinde hareket edebilmesi öncelikli bir unsurdur. Bu hakkın işlevsel hale getirilmesi, kadınların toplumsal statülerin gelişiminde önemli bir rol oynayan karar alma mekanizmalarına katılımlarının arttırılmasında etkili olmaktadır.

2.5. Çağımızın En Önemli Sorunları İçerisinde Konunun Yeri:

Çağımızın en önde gelen sorunları olan işsizlik-yoksulluk ve beraberinde getirdiği temel fiziksel gereksinimlerinin karşılanamamasından, insani gelişme değerlerinin gelişmekte olan ülkelerde oldukça düşük düzeylerde seyretmesinden, bölgesel savaşlar ve toplumsal çatışmalardan öncelikli olarak ve en fazla etkilenen anne ve bebekler olmaktadır. Bu açıdan değerlendirildiğinde, anne ve yaşamı onun sağlığına bağlı olarak belirlenen bebekler, tüm bu olumsuz koşulların odağına yer alan grubu oluşturmaktadır. UNDP’nin toplumsal cinsiyete ilişkin insani gelişme endeksleri rakamsal olarak bu gerçeği ortaya koymaktadır. İnsani gelişme endeksi hesaplanırken üç ölçüt kullanılmaktadır. Doğumda yaşam beklentisi, yetişkin (15+yaş) okur-yazarlığı ve gelir.²¹ Bu göstergeler çerçevesinde farklı insani gelişme grubunda yer alan ülkelerde, verilere toplumsal cinsiyet bazında baktığımızda, kadınların bir risk grubu olarak sorunların odağında olduğu ortaya çıkmaktadır.

TABLO. 2.2. TOPLUMSAL CİNSİYETE DAYALI İNSANİ GELİŞME ENDEKSݲ²

	Doğuşta Yaşam Beklentisi		Yetişkin Okur-yazar Oranı (15 + yaş)		Tahmin edilen gelir Satın alma gücü paritesine göre ABD DOLARI)
	Kadın	Erkek	Kadın	Erkek	Kadın	Erkek
Yüksek İnsani Gelişme
Norveç	81.5	75.6	……..d	……..d	23.454	36.510
Avustralya	81.8	76.1	……..d	……..d	20.977	30.449
Kanada	81.5	76.0			21.456	34.349
ABD	79.9	74.1	……..d	……..d	26.259	42.246
İngiltere	80.2	75.2	……..d	……..d	17.931	29.264
Orta İnsani Gelişme
Meksika	76.0	70.0	89.5	93.4	4.978	13.152
Rusya	72.5	60.1	99.4	99.7	6.611	10.383
Suudi Arabistan	73.0	70.5	66.9	83.1	3.466	18.252
Hindistan	63.8	62.8	45.4	68.4	1.267	3.383
TÜRKİYE	72.4	67.3	76.5	93.5	4.379	9.516
Düşük İnsani Gelişme
Pakistan	59.8	60.2	27.9	57.5	916	2.284
Bangladeş	59.5	59.4	29.9	52.3	1.046	1.902
Gine	48.0	47.0	–	–	–	–
Etyopya	44.6	43.2	30.9	47.2	454	885

SONUÇ:

Genel olarak değerlendirdiğimizde, tıbbi etik alanında sorun yaratan uygulamaların çıkış noktası, hekimin içinde yer aldığı kurumun kültürü ve bu kuruma olan güven²³, sağlık örgütlenmesi ve yönetim anlayışı, hasta ve hekimlerin sosyo-ekonomik konumu, sosyal güvence düzeyi, iş güvencesi ve tam istihdam, örgütlenme ve haklarını savunma gibi sosyal hekimlik politikalarının birçok unsuru ile ilgili olarak ortaya çıkmaktadır. Bu bize, aslında bir bütün olarak sağlık sisteminin etiği üzerinde düşünmemiz gerektiğini göstermektedir. Bu noktada da, tıpta etik normların ya da doğru olarak nitelendirilen davranış kalıplarının oluşumunda, etik açıdan var olan sorunların çözümünde daha da önemlisi, olası sorunların önlenmesinde, çok çeşitli alanlara yönelik çok-bilimli (multi-disipliner) çalışmalar yapılması, bu çalışmalar sırasında da, farklı disiplin alanlarından gelen uzmanların dayanışma ve işbirliği içinde olması önemli unsurlar olarak ortaya çıkmaktadır.

Bu düşünce sistemi içinde önemli olan nokta, toplum sağlığına etki eden etmenleri birbirinden kopuk olarak değil, bir bütün içinde değerlendirme gereğidir. Çağdaş sağlık anlayışının işlevsel hale gelebilmesinin ön koşulu, bir bütün olarak sistem üzerinde düşünmek ve herkese sağlık hedefi doğrultusunda farklı alanlarda ortaklaşa çalışma yapmaktır. Bu çalışmaların temel niteliği ise, öncelikle koruyucu hekimlik vurgusu taşıyan sosyal hekimlik anlayışının ön plana çıkarılmasıdır.

Bu anlayış, doğum hekimliği alanından başlayarak, tıbbın her alanında, insan yaşamı boyunca, sürdürülmesi gerekli bir anlayışı ifade eder. Bu bütünlük, insan sağlığının bir bütün olmasının göstergesidir. Bu nedenle insan sağlığına yönelik olarak yapılacak tüm çalışma ve uygulamalar, bu sırada çıkabilecek tüm sorunlara-etik sorunlar da dahil olmak üzere-, çözüm bulma ve çok daha gerçekçi bir yaklaşım olarak bu sorunlara yönelik önleyici nitelikteki çalışmalar da bir bütündür.

____________________

¹ Samuel-Scott, A(2001)., “Health Impact Assessment”, Working for Health, (eds: Tom Heller, Rosemary Muston, Mayra Sidelland, Caty Lloyd), Sage Publications, s:141.

² Fişek, A. Gürhan(1992), “Güvence ve Sağlık”, Çalışma Ortamı Dergisi, Sayı:2.

³ Marmot, Michael(2001),”A Social View of Health and Disease”, Working for Health(eds: Tom Heller, Rosemary Muston, Mayra Sidelland, Caty Lloyd), Sage Publications.

⁴ Sosyal hekimlik felsefesine ilişkin kuramsal açıklamalar için bkz. Fişek, H. Nusret(1985), Halk Sağlığına Giriş, Hacettepe Üniversitesi- Dünya Sağlık Örgütü Hizmet Araştırma ve Geliştirme Merkezi Yayını No:2, s:27-30.

⁵ Wells, N. Ree; Dolch, Norman.A, (2001)., “Introduction: Medical Sociology – Issues for The New Millennium, Sociological Spectrum, 21:237-245.

⁶ Fielding, L. Stephen,(2001)., “The Social Health of Nation: How Americans Really Doing?”,Books in Review, Society, January/February 2001, p:86-88.

⁷ Marmot, Michael(2001),”A Social View of Health and Disease”, Working for Health(eds: Tom Heller, Rosemary Muston, Mayra Sidelland, Caty Lloyd), Sage Publications,s :55-57.

⁸ Evans, G .W ve Kantrowitz E., “Socioeconomic Status and Health: The Potential Role of Environmental Risk Exposure”, Annual Review Of Public Health, Volume:23, 2002, p:303-331.

⁹ Fişek,A. Gürhan(2001),” Sosyal Barışıklılığın Tutkalı:Sağlık”, Yeni Türkiye,Sağlık Özel Sayısı,s:312-320.

¹⁰ Fişek, Nusret H.(1985)., Halk Sağlığı’na Giriş, Hacettepe Üniversitesi-Dünya Sağlık Örgütü Hizmet Araştırma ve Araştırıcı Yetiştirme Merkezi Yayını No:2, Ankara.

¹¹ A.D Mc. Donald vd., “ Prematurity and work in pregnacy “, British Journal of Industrial Medicine, Vol:45, No:1, 1988, p:56-62.

¹² Armstrong, D.(2001), “From Clinical Gaze to Regime of Total Health”, Working for Health (eds: Tom Heller, Rosemary Muston, Mayra Sidelland, Caty Lloyd), Sage Publications,s :16-27.

¹³ Thompson, Bekley. E, (2002)., “Cultural Respect can be shown through use of language”, Modern Physician, Vol:6, p:22-24.

¹⁴ Singer, Peter. A,(2000)., “Recent Advances Medical Ethics”, BMJ, Vol:321, p:282-285.

¹⁵ Wang, Gaung-Zhen and Pillai, Vijayan K; “Women’s Reproductive Health: Gender –Sensitive Human Rights Approach”, Acta Sociologia 2001, Vo:44, p: 231-242.

¹⁶ DPT, Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Nüfus, Demografi Yapısı, Göç Özel İhtisas Komisyonu Raporu, ÖİK:572, Ankara,2001.

¹⁷ A.g.e, s: 63.

¹⁸ DPT, Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı, Nüfus, Demografi Yapısı, Göç Özel İhtisas Komisyonu Raporu, s:64

¹⁹ Doyal, L.(2001), “ The Politics of Women Health: Setting a Global Agenda”, Working For Health (eds: Tom Heller, Rosemary Muston, Mayra Sidelland, Caty Lloyd), Sage Publications,s :87-97.

²⁰ http://www.tapd.org.tr 10.03.2003

²¹ UNDP Human Development Report 2002.

²² UNDP HUMAN DEVELOPMENT REPORT 2002 ‘deki toplumsal cinsiyete ilişkin gelişme indeksinden yararlanarak hazırlanmıştır. Tabloda yer alan rakamlar 2000 yılı verilerinden oluşmaktadır.

²³ Goold, Susan,D,(2001)., “Trust and The Ethics of Health Care Institutions, Hasting Center Report 31, No:6, p:26-33.