(T.C.Cumhurbaşkanlığı Devlet Denetleme Kurulu’nun İsteği

Üzerine Hazırlanan 16 Nisan 1997 Tarihli Rapor)

Ülkemizde sosyal güvenlik kavramının gelişimine baktığımızda, 1950 yılına gelene değin, “sosyal devlet” ile “sosyal güvenlik” yaklaşımının birbirinin içine girmiş olarak sunulduğu görülmektedir.

Hatta 1924’ten sonra bir türlü İş Yasası’nın çıkartılamamış olması ve çok güçlü bir Sağlık Bakanlığı’nın bulunmasının etkisiyle, çalışma yaşamına ilişkin önlemlerle birlikte sosyal güvenlik önlemleri de Sağlık Bakanlığı etkinliklerinin arasında ve Umumi Hıfzıssıhha Kanunu içerisinde yeralmıştır. Bu gelişme, diğer ülkelerden farklı olarak bir “Model”in doğmasını getirmiştir. Özellikle işçi sağlığı iş güvenliği alanında çıkartılan tüzüklerde ve yapılan uygulamalarda, iki bakanlığın (Sağlık ve Çalışma -önce İktisat-) eşgüdüm içerisinde çalışması öngörülmüştür. Bu birliktelik, diğer ülkelerin bugün bile sağlayamadığı ve Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Çalışma Örgütü’nün etkinliklerindeki uzaklıkla kendisini gösteren bir olgudur.

Ama ne yazıkki, ülkemizin bulaşıcı hastalıklar gibi en yakıcı sorunlarını aştığı 1945 yıllarına gelindiğinde, bütçe yetersizlikleriyle bazı uluslararası siyaset kaygılarının da beslediği bir yaklaşımla, Dünyadaki gelişmelerin tersine, küçük bir grup için (işçiler) “sigorta” uygulaması başlatılmıştır. Bu tarihte, iki bakanlığın da (Sağlık, Çalışma), sağlık sigortası girişimi içine girmiş olması ve rekabetçi bir tutuma girmesi düşündürücüdür. 1947 yılında Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı tarafından hazırlanan Sağlık Sigortası tasarısının TBMM’ye sevkedilmiş olmasına karşın, 1950 yılında İşçi Sigortaları Kurumu bünyesinde Hastalık Sigortası uygulaması başlatılmıştır.

Kısa bir dönem için hoş görülse bile, bu ayrıcalıklı uygulamanın, toplumun tümü için doyurucu bir sağlık hizmeti ile tamamlanamamış olması SSK’nın üzerindeki yükü arttırmıştır. Kurum, bir SSK Genel Müdür Yardımcısı’nın yakınmasında “Sanki Türkiye’deki tüm diyaliz hastaları sigortalı” dediği gibi, kötüye kullanmaların hedefi haline dönüşmüştür.

1961 yılına gelindiğinde, “herkese sağlık” ilkesinin yaşama geçirilmesi amacıyla ortaya konulan “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Yasası”, sağlığı tek tek her yurttaşa (ayrıcalıksız) ulaştırmayı hedeflemiştir. Bu yasa uygulamasının ısrarla doğu ve güneydoğu illerinden başlatılması, bu uygulamanın başarısını sınırlayan ilk etmen olmuştur. Kuruluş yıllarında, “Hastalık Sigortası” ile “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi” uygulamalarının kapsadığı illerin, harita üzerinde karşılaştırılması, son derece çarpıcı bir tablo ortaya koymaktadır.

Görülmektedir ki, ülkenin her köşesine sağlık hizmeti ulaştırmak adına, bu iki uygulama bütünselleştirilmesindense, ayrılığı körüklenmiştir. Nitekim, 1964-67 yılları arasında, çalışma yaşamının sosyal taraflarınca yürütülen ısrarlı kampanyalar da, bu iki sistemin birbirinden kopartılması için önemli bir baskı grubu etkisi yapmıştır.

Ne yazık ki, Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu’nun 114.maddesinde ifadesini bulan “koruyucu sağlık hizmetleri” düşüncesi de, bu arada unutulmuştur. Bugün de, “aile planlaması” hizmetleri bir yana bırakıldığında, SSK bünyesinde, koruyucu sağlık hizmetlerine ilişkin bir uygulamadan söz etmek olası değildir. Halbuki sigorta kollarının giderlerini en aza indirmenin yolu 506 sayılı kanunun getirdiği öz-savunma mekanizmalarını kullanarak, sigortalıların bu kollardan yararlanma gereksinmelerini hiç doğurmamaktadır.

Bu arada unutulmaması gereken, iki önemli SSK koruyucu sağlık girişimi vardır. Bunlardan biri 1972 yılında başlatılan, TÜM-SAB projesi ile 1976 yılında başlatılan Meslek Hastalıkları Kliniği deneyimidir. İlki işyeri hekimleri ile SSK arasındaki köprü kurulmasını hedeflemiştir; ikincisi ise, işyeri ziyaretleri ve taramalarla, günlük poliklinik işleyişi içinde gözden kaçırılan meslek hastalıkları olgularını, işyerlerindeyken yakalamayı amaçlamıştır. Ne yazıkki, ilk deneyim başarısızlıkla sonuçlanmış; ikincisi ise, amacından saptırılarak, yalnızca kendisine -kuşku üzerine- gönderilen olguları değerlendiren ve gerekirse tedaviye yönelen üç hastane olarak kalmıştır. Halbuki, SSK gibi yalnızca işçi ve ailelerine bakmakla yükümlü bir Kurum’un işyeri ve iş temelli yaklaşımı kendisine yolgösterici alması gerekirdi. Genel sağlık örgütlenmesinden en önemli farkı bu olmalıdır.

Bunlar önemli kayıplardır ; SSK’nın kaçırdığı söylenen tren-katarlarından bir kaçıdır.

SSK’nın 50 yıllık tarihi içinde bir “Kurum Belleği” oluşturamamış olması en büyük zaaflardan biridir. Kurum tarafından Türkiye Ekonomik ve Toplumsal Tarih Vakfı’na yazdırılan “Kurum Tarihi” bu anlamda önemli bir başlangıçtır. Bu tarih çalışmasında, altı çizilen, Kurumun Yeniden Yapılanma Girişimleri, irdelenmeli ve geçmiş deneyimlerden ders alınmalıdır.

Bir başka zaaf, Kurum tarafından desteklenen akademik çalışmaların ve yayınların yetersizliğidir. Halbuki, Kurum’un kendi uygulamalarını gözden geçirebilmesi için, “işletme körlüğü” olarak nitelenen ve doğru sanılarak aynı hataların yinelenmesinin önüne geçecek en etkili silah “dış gözlem”dir. Bu anlamda, Ankara Üniversitesi Siyasal Bilgiler Faikültesi Dekanlığı’nca, SSK Genel Müdürlüğü’ne önerilen “İşbirliği Protokol”unun üzerinde durulmalıdır.

Öte yandan, ayrı ayrı prim toplanan sigorta kollarından “İş kazalarıyla meslek hastalıkları sigortası” hala fazla vermektedir. Bu prim fazlalarının, “toplarken verilen taahhüt” doğrultusunda kullanılması gereklidir; halbuki SSK’nın açıklarını kapatmada kullanılmaktadır. Prim fazlalarıyla yapılması gereken, iş kazalarını daha da azaltan, meslek hastalıklarının saptanmasına olanak veren sistemlerin geliştirilmesidir. Böylece her geçen yıl, “tüketilebilen” iş kazalarıyla meslek hastalıkları sigortası primi azalacaktır. Bu da işyeri koşullarının daha da gelişmesine ve sakatlanan ya da yaşamını yitiren sigortalı sayısını düşürecektir. Yalnızca bireysel değil, toplumsal düzeyde de önemli kazanımlar elde edilmiş olacaktır.

Uzun yıllar, “Hastalık sigortası” da fazla vermiştir. Ancak son yıllarda, artan ilaç fiyatlarıyla, Kurum dışından satın alınan ileri görüntüleme vb teknik raporların yüksek maliyetleri bu sonuca yol açmıştır. Ancak aşağıda sözünü edeceğimiz “ilk basamak hizmetlerinin geliştirilmesi” yoluyla yine fazla vermesi sağlanabilir. Bu fazlaların da “ilk basamak hizmetleri”ni geliştirmeye harcanmasıyla, bireysel – toplumsal kazanımlar arttırılabilir.

SSK’nın ve genel olarak sosyal güvenlik kuruluşlarının sorunlarının çözümü, sosyal devletin sorunlarından ayrı düşünülemez. Bu yaşanan sosyal güvenlik bunalımının temelinde, sosyal devlet işlevlerindeki sakatlanma yatmaktadır. Devletin sosyal desteğinde azalmayı telafi edebilmek için, parasal güçlerine başvurmak isteyen, “gelir kaybı ya da gider artışı içinde olan” sigortalı kesim, buna güç yetiştirememektedir. Bunun sorumlusu olarak da, sosyal güvenlik sistemini görmektedir. O halde, üretilecek çözüm, ya sosyal güvenlik sisteminin tek başına bazı sosyal politika yüklerini üzerine almasıyla “giderlerini azaltma” yönüne gitmesi; ya da bu yükleri devletle birlikte üstlenmesidir. Hiç kuşkusuz bu noktada işverenlerin daha önceden vermekte oldukları bazı hizmetleri sürdürmeleri beklenecektir.

SSK özelinden tanımlanan bu ilkeler, Emekli Sandığı ve Bağ Kur için de uygulanabilir. SSK işyeri hekimlerinden yararlanırken, Emekli Sandığı (ya da ona prim ödeyen kamu kuruluşu) Kurum hekimlerinden yararlanmaktadır. Bağ Kur’luların da “işyeri” ve “iş” temelli hizmet zincirine sokulmalarından yarar vardır. Tüm sosyal güvenlik kuruluşlarına bağlı çalışan “aktif sigortalıların” iş-dışı sorunlarıyla, bakmakla yükümlü olduklarının sağlıka sorunları da sağlık ocaklarına yansıtılarak çözülebilir.

Sosyal Güvenlik Kuruluşlarınca sunulan sağlık-sosyal hizmetlerine ilişkin yeni model önerimiz, öncelikle, bu hizmetlerden yararlanma gereksinmesini ortadan kaldırmaya yönelik ilk basamak örgütlenmelere ağırlık vermeyi içermektedir (MODEL ÖNERİSİ – TABLO 1).. Bunun sağlanamadığı sınırlı olgularda, sosyal güvenlik sisteminin kurulu mekanizmalarından yararlanılacaktır. İlk basamak örgütlenmesi, model önerisinde (A) simgesiyle, bunu izleyen Kurum mekanizmaları da (B) simgesiyle gösterilmiştir

TABLO

SOSYAL GÜVENLİK KURULUŞLARINCA

SUNULACAK SAĞLIK-SOSYAL HİZMETLERE İLİŞKİN

MODEL ÖNERİSİ

İşyeri (veya Kurum) Hekimliği Sağlık Ocağı

Geriatri Rehabilitasyon Çevre ve Meslek Poliklinik

Merkezi Merkezi Hast. Merkezi

Yaşlılar Geriatri Rehabilitasyon Korumalı Çevre ve Meslek SSK Dev.

Evi Hastanesi Hastanesi İşyerleri Hastalıkları Hast. Hast. Hast.

Sosyal Güvenlik Kuruluşlarının entegrasyonu (bütünleştirme – tekleştirme), yıllardır tartışılan bir konudur. Bugüne değin, bu alanda yol katedilememiştir. Sağlık alanında atılacak böylesi bir adım genel bütünleştirmenin ilk adımı olabilir.

Böylesi bir adımda ilk basamak sağlık örgütlenmesi önemli bir yer tutmaktadır. Tablomuzdan da görüldüğü gibi, işyeri (kurum) hekimlikleri ile sağlık ocakları, modelin ilk basamağını oluşturmaktadır. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, ilk basamaktaki “sürekli hekim” bulunduran örgütün nüfus ölçeğini 5.000 kişi olarak belirlemiştir. “İşyeri ve kurum hekimlikleri” için de bu ölçek geçerli kılınmalı; işyerleri “ortak” sağlık merkezleri kurmaya yöneltilmelidir.

İşyeri hekimi bulundurmakla yükümlü olmayan işyerleri 50’den az işçi çalıştıran işyerleridir; zorunluluk ve “ortak” sağlık birimi kapsamına bu işyerleri de alınmalıdır.

Sağlık birimlerinin insangücü ve araç-gereç standardizasyonu yapılmalı; mutlaka “iş” yaşamının gerektirdiği çok-bilimli (tıp,mühendislik,sosyal bilimler) yaklaşım benimsenmelidir.

Koruyucu hekimlik, bu basamaktaki temel görev olarak saptanmalıdır.

İşyeri ve Kurum hekimliklerinin, işverenlerce kurulması ve işletilmesi uygulaması sürdürülmeli; dilerlerse, kurulmuş “ortak” sağlık birimlerden yararlanma olanağı verilmeli; ancak, sosyal güvenlik kuruluşlarınca kredi vb desteklerle gelişmeleri özendirilmelidir.

Gelişme ve maliyet-etkinlik ölçütleri bu desteklerde gözönünde tutulmalıdır.

Ortak sağlık birimleri, mutlaka toplum kalkınması, insan hakları, halk eğitimi, boş zaman etkinliklerinin değerlendirilmesi; psikolojik ve sosyal danışmanlık hizmetlerini de kapsamına almalıdır. Bu yapılarda çocuk, kadın, engelli ve “emeklilik yaşına ulaşmamış” orta yaşlılara özel bir önem verilmelidir.

Bütün bu önlemler, “Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı”, “Sağlık Bakanlığı” ve “Aileden ve SHÇEK’den Sorumlu Devlet Bakanlıklarının” aynı çatı altında toplanmasının yanında, hükümet – dışı (NGO) toplum örgütlerine, uygulamada daha etkin rol verilmesiyle başarıya ulaştırılabilir.

Saygı ve başarı dileklerimizle.